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Disfuncin Sexual Erctil Causas, tipos y diagnstico

Causas, tipos y diagnstico

Dentro de las causas ms frecuentes de disfuncin sexual tenemos las siguientes:

  • Disfuncin erctil
  • Disfuncin eyaculatoria
  • Del deseo sexual

Para los fines de este artculo, nos enfocaremos slo a hablar de la disfuncin erctil. Se les puede clasificar, por su causa, como de origen psicolgico, hormonal, neurolgico y vascular.

Factores de riesgo
Dentro de los factores de riesgo estudiados para la presentacin de las disfunciones sexuales no psicolgicas, podemos tener a las siguientes:

  • Hipertensin arterial
  • Dislipidemia
  • Frmacos: cimetidina, antidepresivos, diurticos, betabloqueadores y otros.
  • Alcohol
  • Tabaquismo
  • Endocrinas (diabetes, hiper e hipotiroidismo)
  • Ciruga pelviana
  • Ciruga vascular
  • Enfermedad de Peyronie


Historia clnica
Adems de los antecedentes personales patolgicos, heredofamiliares y uso de Frmacos, en el interrogatorio es importante evaluar:

  • Forma de comienzo
  • Libido
  • Cmo es el orgasmo?
  • Si se presenta curvatura peneana durante la ereccin
  • Severidad
  • Duracin
  • Frecuencia de presentacin

Examen fsico
Se referir a los signos vitales, a la apariencia general del enfermo, caractersticas sexuales secundarias, volumen testicular y consistencia (para detectar signos de hipogonadismo) y caractersticas peneanas (curvatura, consistencia, tamao del pene, presencia de placas, etc.).
Adems del examen fsico general, se deber realizar una exploracin rectal y que adems incluya la revisin neurolgica perineal (reflejos perineal, anal, bulbo-cavernoso, tono del esfnter, etc.).
Asimismo, deber evaluarse la presencia y calidad de los pulsos perifricos, que son de utilidad para descartar la presencia de enfermedad vascular ateroesclertica.

Estudios de laboratorio
Se debern solicitar, de manera rutinaria, los siguientes exmenes:

  • Qumica sangunea de 12 elementos (evaluando niveles de glucosa, funcin renal, lpidos sanguneos y pruebas de funcin heptica)
  • Testosterona total. La testosterona libre puede ser usada en aquellos pacientes que tengan testosterona total baja y particularmente en los obesos.
  • En casos de sospecha especfica , debern realizarse pruebas de funcin tiroidea y prolactina.

Evaluacin endocrina
Cuando hay testosterona baja:
Se repite la determinacin de testosterona y hormona luteinizante (LH). Si adems es baja la LH, se realizar tambin una RM craneana.

Cuando hay prolactina elevada:
En caso positivo, se repite la determinacin de prolactina y se realizan pruebas de funcin tiroidea y se realiza una resonancia magntica de crneo (RMN) en caso de que los niveles de prolactina estn elevados, ya que puede deberse a un tumor pituitario.
La testosterona es secretada en forma pulstil y normalmente est ms elevada por las maanas. Si el nivel de testosterona es bajo, la determinacin debe ser seguida de LH en suero, si repetidamente es bajo el nivel, adems de la LH, estos pacientes pueden tener un hipogonadismo primario o secundario, ya sea por disfuncin testicular o tumor pituitario.
El tratamiento de los hipogonadismos es con reemplazo con testosterona, en parches o depsito intramuscular.

Otra forma de evaluar la disfuncin erctil, pero como segunda lnea (generalmente realizada por mdicos especialistas) es:

Evaluacin vascular: se har con ultrasonido doppler, la cavernosografa y cavernosometra, en disfuncin dinmica y la arteriografa.
La prueba de tumescencia peneana nocturna, se har a travs del Rigiscan o del laboratorio del sueo. Por lo regular, menos de 10% de los pacientes requiere de pruebas vasculares, las cuales generalmente se realizaran si el paciente tiene alguno de los siguientes antecedentes:

  • En aquellos que han requerido cirugas previas de cadera, pelvis o columna lumbo-sacra.
  • En pacientes jvenes con historia de facturas plvicas.
  • Para una evaluacin mdico-legal.
  • Previo a la insercin de una prtesis pelviana.
  • La ms comn indicacin del estudio de la anatoma arterial intrapeneana podra ser la enfermedad de Peyronie.

La prueba de tumescencia peneana puede estar alterada en pacientes con depresiones severas que causan ausencia de erecciones nocturnas. Dicha prueba se realiza para diferenciar causas psicgenas de causas orgnicas. A veces puede haber falsos positivos en casos de hipogonadismo o en las apneas del sueo.

Tratamiento

Hoy los pacientes se clasifican en:

  • Sildenafil no respondedores
  • Sildenafil respondedores
  • Sildenafil no respondedores→ Aumentar la dosis a 100 mg

Si no responde → Inyeccin intracavernosa

Buena respuesta Sin respuesta ->Prtesis al vaco

En caso de ser sildenafil respondedores, el tratamiento ser el mismo.
El pico del sildenafil es entre 30 minutos a 2 horas con una media de 60 minutos.
En suero dura 4 horas aproximadamente. Hasta 98% es eliminado en las primeras 24 horas.
Un aumento en la dieta grasa disminuye su absorcin y concentracin hasta en 30%. Hasta 45% de los pacientes a veces requiere de dosis de 100mg, aun cuando la dosis habitual es de 50 mg.
Si el paciente tiene antecedente de insuficiencia heptica o renal, o en pacientes de ms de 65 aos o que estn utilizando algn medicamento que acte a nivel del citocromo P-450, puede ser necesario reducir la dosis a 25 mg.
Es preferible ingerirlo con el estomago vaco. Dentro de los medicamentos que actan a nivel de citocromo P-450 y que pueden interactuar con Sildenafil, se encuentran:

  • Claritromicina
  • Eritromicina
  • Fluconazol
  • Ketoconazol
  • Norfloxacina
  • Fluoxetina
  • Estatinas

Son pacientes de alto riesgo los que tienen angina inestable o refractaria,, hipertensin arterial no controlada, infarto del miocardio de dos semanas de evolucin, cardiomiopata obstrucctiva, valvulopatas obstructivas y no deben ser utilizados en aquellos pacientes que ingieran nitratos, que tengan isquemia coronaria activa, en insuficiencia cardiaca que tomen tres o ms antihipertensivos.
La eficacia es de aproximadamente 60% en la prctica clnica, hasta 75% en los normales y 58% en los diabticos.
En general, los que tiene un componente neurognico tienen escasa respuesta.
Los principales efectos secundarios son: cefalea, alteraciones de la visin de los colores (menos del 1%), dispepsia y rubor facial (12%).

Otros medicamentos utilizados (no todos ellos con sustento cientfico) para disfuncin erctil:

 Medicaciones orales:

  • Yohimbina
  • Ixosuprine
  • Trazodona
  • Apomorfina
  • Regitina
  • Testosterona
  • L-arginina
  • Valdenafil
  • Tadalafil

Frmacos cutneos:

  • Parches de testosterona
  • Cremas de prostaglandinas

Frmacos intramusculares:

  • Testosterona depot

Frmacos de aplicacin intracavernosa

  • Papaverina
  • Prostaglandina E 1
  • Trimix

En el siguiente nmero de la Gaceta se mencionarn otros tratamientos que se pueden utilizar en casos especficos o serios de disfuncin erctil.

Bibliografa recomendada:

  • Tanagho, EA. Urologa general de Smith. Disfuncin sexual masculina. Editorial El Manual Moderno, Mxico, 13 edicin, 2005.
  • Teichman JM. 20 Problemas comunes en urologa. Impotencia. Editorial El Manual Moderno, Mxico, 2003.
  • Tanagho, EA. Urologa general de Smith. Trastornos del pene y de la uretra masculina. Editorial El Manual Moderno, Mxico, 13 edicin, 2005

Mazza O, Lpez LJ. Disfunciones sexuales. En Manual de urologa moderna.

 
Esclerosis Mltiple, el cuerpo traicionado

Dra. Blanca Resndiz R.
Gerente Mdico

Desde que hace ms de 100 aos en las primeras descripciones, hasta la actualidad, la esclerosis mltiple (EM) sigue siendo un desafo para los investigadores y la medicina, sin embargo con el advenimiento de nuevos mtodos de diagnstico como la resonancia magntica y el interfern beta 1 a y 1 b, se observa un mejor pronostico y calidad de vida en quienes la padecen.
La esclerosis mltiple es la enfermedad neurolgica crnica ms frecuente en adultos jvenes de Europa y Norteamrica, en la cual se ha observado necesaria la aparicin de un factor ambiental que probablemente aparecera antes de los 15 a l6 aos, posiblemente en forma de infeccin leve o inaparente y con un sustrato gentico de susceptibilidad, de hecho los estudios genticos de ligamiento y asociacin han localizado al determinante gentico en el brazo corto 6 del complejo mayor de histocompatibilidad. Se asocia fuertemente con el alelo DR2 y el haplotipo DRB19.

Otros factores que se creen se pueden asociar a la EM son, los climas fros, con gran cantidad de precipitaciones y por tanto de humedad; en debate se encuentra la ingesta abundante de grasa de origen animal y la infeccin por virus (varicela zoster, herpes virus 6, encefalitis por HTLV.

En la secuencia de acontecimientos que provocan dao de la sustancia blanca, en las primeras fases se produce una disminucin y apertura de los canales NA+ internodales, lo que conduce a que en la inflamacin provocada por el edema resultante se liberen productos inmunes de la clula citoquinas y productos de adhesin- y otros productos como el oxido nitroso (NO) que hacen que se endentezcan la conduccin del impulso nervioso a travs de los axones, lo que da lugar a la desmielinizacin y los sntomas propios de la enfermedad.

La recuperacin de las funciones cerebrales se hace al principio por la resolucin del edema, los cambios del pH y la disminucin de la inflamacin, mientras que a largo plazo por la recuperacin de los canales de Na+. De cualquier forma, las nuevas placas de mielina que se producen no son iguales a las originales en cuanto a su estructura, con internados ms cortos y mielina ms fina, lo que origina las secuelas de la enfermedad.
Clnicamente no existe un patrn de presentacin, de hecho la caracterstica clnica que mejor la define es la variabilidad al depender de la localizacin de las lesiones desmielinizantes. As, es frecuente la aparicin de parestesias, debilidad, diplopa, alteraciones de la visin, nistagmus, disartria, ataxia, alteraciones de la sensibilidad profunda, disfuncin vesical, alteraciones emocionales y deterioro cognitivo, establecindose cuadros sindrmicos ms o menos larvados que deben alertar al mdico familiar.
Otros sntomas menos frecuentes son los producidos como consecuencia de la disfuncin del tronco cerebral, como la disartria, disfagia, parlisis facial nuclear o vrtigo; bastante tpica la aparicin de un nistagmo horizontal, vertical, o rotatorio que puede ser un signo casi patognomnico de EM en jvenes. Las alteraciones visuales son por afectacin del nervio o el quiasma; es frecuente la existencia de un escotoma central con una disminucin de la agudeza visual. El fondo de ojo puede ser normal (neuritis retrobulbar), o presentar edema de papila o el signo de Marcus-Gunn

De las cinco formas evolutivas de la EM, la forma recurrente recidivante (RR): es la ms frecuente, apareciendo en un 83-90% de los casos. Se trata de episodios o brotes de disfuncin neurolgica ms o menos reversibles que se repiten a lo largo del tiempo y van dejando secuelas mas o menos reversibles.
En cuanto al pronstico vital es de 25-35 aos. Las causas ms frecuentes de muerte son las infecciones, enfermedades secundarias no relacionadas con EM y el suicidio. Son de pronstico favorable, la edad temprana del diagnstico, ser mujer, los sntomas de comienzo visuales y sensitivos. En cambio son desfavorables el ser varn, el que la edad de diagnstico sea superior a los 40 aos, que comience por sntomas motores y cerebelosos, la recurrencia precoz tras el primer brote y el curso progresivo de la enfermedad.

Finalmente, el tratamiento multidisciplinar adems de la inclusin del paciente en la toma de decisiones se basa en tres pilares: tratamientos farmacolgicos con base inmunolgica para evitar y retardar la aparicin de brotes, el tratamiento sintomtico y rehabilitador.

Bibliografa: Actualizacin: esclerosis mltiple, j. l. Carretero Ares, w. Bowakim, M. Acebes Rey. Vol. 11 Nm. 9 Octubre/Noviembre 2001

 
Generalidades del uso y abuso de la cocana (1ra Parte)

Dra. Vanessa Rodrguez Meja
Gerente Mdico
Alianza Mdica

 Conoce usted las generalidades y efectos de la cocana en el organismo, as como sus usos y su abuso?

(Primera parte)

Las vas de administracin de la cocana son principalmente la nasal (esnifada), inhalada (fumada) o intravenosa. La vida media es de 45 a 90 minutos; por va pulmonar o intravenosa se detecta rpidamente en plasma, alcanzando su mxima concentracin a los 5 minutos. Como dato importante Se absorbe por cualquier mucosa, en estmago es rpidamente hidrolizada por lo que es mucho menos txica (por quedar inactivada).
Su mecanismo de accin provoca el bloqueo de la recaptacin presinptica y aumenta la liberacin de precursores de neurotrasmisores de la sinapsis. El impedir la recaptacin hace que la noradrenalina siga actuando en lugar de recuperarse hacia la vescula presinptica. El uso crnico produce la deplecin de neurotransmisores como la noradrenalina y una hipersensibilizacin de los receptores post-sinpticos para los neurotransmisores; es decir, la disminucin de neurotransmisores y una reaccin anmala de los receptores postsinpticos.
Depende de la dosis ingerida y de la susceptibilidad del individuo ser su cuadro clnico. La forma sobreaguda es de evolucin muy rpida provocando la muerte por colapso respiratorio. La forma aguda evoluciona en tres fases: 1. excitabilidad, inestabilidad emocional, bradicardia, hipertensin (a veces cursa con hipotensin), midriasis, nistagmus vertical, arritmias, cuadro alucinatorio, alteraciones sensoriales (hormigueos, sensacin de araas caminando bajo la piel, fasciculaciones musculares), 2. Convulsiones tnico-clnicas, taquicardia e hipertensin, cianosis, respiracin irregular, acidosis lctica, 3. Parlisis muscular, prdida de reflejos, fallo respiratorio, cianosis, falla circulatoria, coma y muerte.
Las complicaciones en el uso crnico en la va nasal son la rinitis, erosiones de la mucosa, perforacin de tabique y sinusitis, por va intravenosa o inhalatoria: bronquitis, paro respiratorio, fibrilacin ventricular, paro cardaco, hemorragias cerebrales, hipertermia, convulsiones (adems de riesgo genrico, abscesos, hepatitis, SIDA, etc.).
El sndrome de abstinencia provoca insomnio, irritabilidad, depresin, cansancio, alteraciones de la memoria y de la concentracin, cuadro paranoide, aumento del apetito. Puede aparecer hipersomnolencia y necesidad de consumo de cocana. La dosis mortal  por va oral es de 1 a 2gr., por va intravenosa o subcutnea de 75 a 800mg y su asociacin con Naloxona potencia los efectos euforizantes y estimulantes de la cocana.
Dado que no existe un antdoto especfico para la cocana, el tratamiento es de tipo sintomtico y de apoyo.
Segn sea la sintomatologa que muestre el caso de sobredosis, la conducta teraputica a seguir segn la American Psychiatric Association, 1995: implantar tratamiento cardiorrespiratorio cuando haga falta, efectuar lavado gstrico y administrar carbn activado si la ingesta se ha producido en las ltimas 2 o 3 horas. Tratar la hipertermia con enfriamiento externo y paracetamol, administrar antiarrtmicos e incluso cardioversin, aplicacin de Nifedipino o Captopril sublingual ante las crisis hipertensivas, y tratar las convulsiones tnico-clnicas generalizadas con benzodiacepinas por va intravenosa, adems de una cuidadosa valoracin neurolgica. En caso de intensa agitacin psicomotriz, el paciente tendr que estar en ambiente tranquilo y con tratamiento mdico hospitalario.

BIBLIOGRAFA:
1. The National Institute on Drug Abuse (NIDA) is part of the National Institutes of Health (NIH) , a component of the U.S. Department of Health and Human August 31, 2005.
2. USDA, ARS, National Genetic Resources Program. GRIN. National Germplasm Resources Laboratory, Beltsville, Maryland.
3. http://www.fecyt.es/especiales/cocaina/tratamiento_integrado.htm

 
Lactancia materna, viejas actualidades

Dr. Jos Maldonado Ramrez

La lactancia materna posee enormes bondades para el sano crecimiento y desarrollo de los homignitos, durante los primeros seis meses de vida y brinda no solamente proteccin contra enfermedades digestivas, alrgicas y respiratorias, sino tambin otorga la oportunidad para la adecuada estimulacin temprana.
Las bondades de la lactancia materna no se limitan a los beneficios otorgados al lactado, sino se extienden tambin a la lactadora, a la familia, a la sociedad y a la ecologa. Es con base en estas ventajas que se da sustento a las recomendaciones para promover la prctica de la lactancia materna, particularmente en nios de alto riesgo.
Es conveniente reiterar que la leche humana es la especfica de nuestra especie (la de vaca para los becerros) y que a pesar de los adelantos en la tecnologa para la fabricacin de frmulas lcteas, lo ms semejante posible a la leche humana, la presencia en ella de sustancias y compuestos biolgicos (anticuerpos) en cantidades adecuadas a las necesidades de los lactados, es imposible que pueda ser igualada en todos sus componentes. La mejor manera de reconocer las bondades de la leche materna, es lo que sta representa para los lactantes prematuros; en estos lactantes la leche de su madre les proporciona la cantidad de nutrimentos adecuados a su inmadurez biolgica, pues contiene menos lactosa, y les suministra mayor cantidad de sodio (que la de la leche secretada por una mujer cuyo hijo nace a trmino), acorde con la deficiencia fisiolgica de lactasa y la mayor excrecin de sodio en la orina de su hijo, lo que se expresa en un mejor crecimiento somtico y desarrollo neurobiolgico que el observado en los lactantes prematuros alimentados con frmula.
Amn de lo antes reiterado, tambin se le atribuye a la lactancia materna, la disminucin de la muerte sbita en lactantes; la reduccin de la incidencia de diabetes, tanto tipo 1 como tipo 2; de linfomas; de sobrepeso y obesidad; hipercolesterolemia y de asma, as como de otras afecciones alrgicas (marcha alrgica).
Las bondades de la lactancia materna, tambin se extienden a las madres lactadoras, stas incluyen: disminucin en el sangrado postparto y rpida involucin uterina; ulteriormente la madre tiene menor sangrado menstrual y aumento en el lapso intergensico de sus hijos (amenorrea lactacional) y retorno temprano al peso previo a su embarazo. A largo plazo las mujeres que lactan muestran tener un menor riesgo de padecer cncer de mama y de ovarios. Es conveniente recordar, que la lactancia exclusiva es definida en trminos de: aquella en la que el lactante ingiere nicamente leche materna, sin complementos de ningn tipo, (agua, jugos, frmula u otros alimentos), sin considerar entre stos vitaminas y minerales que pueden tener sus indicaciones.
Tanto los profesionales de la salud, los padres de familia como la sociedad en su conjunto, deben estar convencidos de que la lactancia exclusiva es suficiente para proporcionar un ptimo crecimiento y desarrollo en los primeros seis meses de vida, y que la lactancia materna debe prolongarse por lo menos durante el primer ao de vida, y an ms all de esta edad, en tanto haya un mutuo deseo de continuarla, tanto por parte de la madre como del lactado.
Debe fomentarse la lactancia con leche humana en los nios, excepto cuando haya algunas contraindicaciones como: en neonatos con galactosemia clsica; en madres con tuberculosis activa sin tratamiento, radioterapia, quimioterapia o uso de drogas. Tambin en caso de lesiones por herpes simple y SIDA.
En el caso de estas circunstancias que impiden la lactacin al seno, los involucrados deben recibir informacin, completa y veraz, de los beneficios y tcnicas a seguir para la lactancia materna, con objeto de que la madre tome una decisin informada sobre este tipo de alimentacin.

As mismo, cuando la lactancia directa al seno materno no sea posible, por lesiones locales o malformacin de los pezones, la leche producida por la madre deber ser obtenida por algn otro mtodo, para proporcionarla a su hijo con taza y cuchara o gotero.
Y si se ha identificado alguna contraindicacin, es necesario considerar si sta es temporal, en tal caso se debe aconsejar a la madre cmo extraer y mantener la produccin de leche, antes de que abandone la lactacin de su hijo, ayudndole a valorar los beneficios de la lactancia materna para el lactante y los riesgos que corre de no recibir leche materna.
Suplementos como agua, solucin de glucosa, frmulas u otros fluidos, no deben darse a los nios con lactancia materna, a menos que sea indicada por una persona enteramente informada.
Los profesionales de la salud, as como los padres, debern estar convencidos que la lactancia materna es imprescindible para su hijo en los seis primeros meses de vida y que es deseable que contine lactndolo por el primer ao y an ms all de este lapso.
En cuanto a los detalles de la lactancia materna y ablactacin, es claro y evidente que deben ser indicados y supervisados por un profesional de la salud informado, sin embargo vayan algunos de ellos: los lactantes pretrmino y los de bajo peso con problemas hematolgicos, o que han tenido una inadecuada reserva de hierro al nacer, deben ser manejados con hierro y ste tiene que ser administrado mientras se encuentre con la lactancia exclusiva, la ablactacin, en trminos finalistas; hasta los seis meses.
La razn de no introducir alimentacin complementaria antes de los seis meses es porque estos alimentos son sustituidos por los componentes protectores que contiene la leche humana, innecesarios para los lactantes amamantados por su madre y pueden introducir, adems agentes infecciosos, contaminantes qumicos y/o alrgenos.
En cuanto a la duracin de la lactancia, no hay evidencias de que haya en los nios algn dao psicolgico o del desarrollo somtico como consecuencia de ser amamantados durante el tercer ao de vida; y en cuanto a los lactantes que son destetados (retiro de la teta), antes de los 12 meses, deben ser
alimentados con una frmula fortificada con hierro y no con leche fresca de vaca.
La labor de los profesionales de la salud, juega un papel crucial en la promocin de la lactancia materna, de ellos y de sus padres depender que pueda ser aprovechada en todo su esplendor, redundando en los beneficios colectivos ya sealados. Y usted, cuanto sabe de lactancia materna?. ! Por una lactancia materna de calidad y con calidez

 
Muerte y enfermedades en el espacio.

Dra. Blanca Resndiz
Gerente Mdico
Alianza Mdica

 Cul es la mejor forma de deshacerse de un astronauta muerto durante una misin de tres aos a Marte o en el regreso?
Cundo debe dejarse que muera un astronauta que padece una enfermedad terminal y consume el preciado oxgeno, poniendo adems en riesgo a los dems tripulantes? Debe la NASA emplear anlisis de ADN para descartar a los astronautas que podran contraer padecimientos durante un vuelo largo?
La NASA quiere poner a un hombre en Marte en 30 aos, y con el descubrimiento reciente del planeta ms semejante a la Tierra que se haya visto fuera del sistema solar, la agencia espacial ha comenzado el anlisis de algunos dilemas espinosos que traeran consigo los viajes espaciales largos.
Algunas de estas preguntas se esbozan en un documento de la NASA sobre la salud de los tripulantes, mdicos y cientficos de la NASA, con ayuda de expertos en medicina y biotica, esperan responder a muchas de esas preguntas en los prximos aos.
''Como se podrn imaginar, a la gente no le gusta hablar de este tema'', dijo Richard Williams, jefe mdico de la NASA.
''Tratamos de construir el marco tico para que los comandantes y administradores de una misin puedan tomar algunas de esas decisiones difciles si se presentan en el futuro''.
Una pregunta result tan delicada que ni siguiera se abord: Cmo lidia alguien con el deseo sexual, al estar entre hombres y mujeres jvenes durante una misin de aos?
El sexo no se menciona en el documento, y ha sido durante mucho tiempo un tema vedado en la NASA.
El documento da detalles sobre algunas cuestiones de salud, como a cunta radiacin pueden estar expuestos los astronautas en los viajes. La respuesta es que sta no superara la cantidad que aumentara en 3% el riesgo de cncer de un astronauta.
Tambin se menciona que ningn tripulante debera trabajar ms de 48 horas a la semana.
En cuanto los pasos para deshacerse de los cadveres o la necesidad de interrumpir la atencin mdica a alguien que no pueda sobrevivir, el documento slo seala que son asuntos en los que la NASA debe definir una poltica.
''Podra llegar un momento en que algn riesgo considerable de muerte tenga que ser puesto en la balanza, frente al xito de la misin'', dijo Paul Root Wolpe, experto en biotica en la Universidad de Pensilvania, quien ha asesorado a la NASA desde el 2001.
''La idea de que siempre preferiremos el bienestar de una persona sobre el xito de una misin suena bien, pero no tiene que convertirse necesariamente en la forma en que se tomarn siempre las decisiones''.
Bibliografa: CNNEXPANSIN.com

 
El molesto bostezo

EFE

Cuando este reflejo respiratorio es excesivo y ocurre con ms frecuencia de la normal, puede ser por una reaccin del nervio vago y ser un indicio de un mal cardaco
Segn el diccionario, el acto de abrir mucho la boca y hacer involuntariamente una inspiracin lenta y profunda y luego una espiracin tambin prolongada, suele ser un indicio de tedio o debilidad, y ms ordinariamente de sueo. Pero de acuerdo a las investigaciones cientficas puede significar mucho ms que ese mero acto mecnico.
Para un equipo de investigadores estadounidenses el bostezo es un mecanismo al que recurre nuestro organismo para enfriar el cerebro y ayuda a mantenerse alerta.
El doctor Andrew Gallup, profesor de Psicologa en la Universidad de Nueva York, en Albany, Estados Unidos, y algunos de sus compaeros han desarrollado un experimento que sugiere que el bostezo regula la temperatura cerebral cuando otros sistemas del cuerpo no consiguen hacerlo en una medida suficiente.
Los investigadores pidieron a un grupo de voluntarios que entraran en una habitacin y mirasen un video donde se vea a gente comportndose de tres maneras: de modo neutral, riendo o bostezando. Otro grupo de observadores contabilizaron cuntas veces bostezaban los participantes en el estudio, al "contagiarse" del bostezo que observaban en la filmacin.
A algunos voluntarios se les pidi que apoyaran sobre sus frentes trapos fros o calientes. "Ambas acciones, que favorecen el enfriamiento del cerebro, por medio de la respiracin nasal y a travs del enfriamiento de la frente, eliminaron el bostezo contagioso, segn los expertos.
Para el doctor Gallup, el bostezo puede ser una forma para mantenerse ms atento y preparado, ya que "el envo de sangre fra al cerebro sirve para mantener niveles ptimos de eficiencia mental. Un cerebro ms fro es un cerebro ms lcido".
Segn este estudio publicado en la revista "Psicologa Evolutiva", un bostezo retrasa el sueo y no lo estimula, y el deseo que sentimos de bostezar cuando otras personas lo hacen puede ser un mecanismo de grupo para ayudarnos a mantenernos alerta cuando enfrentamos un peligro.
El doctor Robert Provine, profesor de psicologa y neurociencia en la Universidad de Maryland, en Estados Unidos, viene investigando la fisiologa del bostezo desde hace aos, y ha realizado varios estudios para determinar si el bostezar es contagioso y cundo lo es.
En uno de sus experimentos dividi a 360 estudiantes universitarios en 12 grupos, algunos de los cuales observaron videos en lo que se observaban caras bostezando, mientras que otros vean rostros sin rasgos distintivos o bien gente sonriendo. Comprob que los estudiantes que vieron bostezos bostezaron ms que aquellos que observaron caras con otras expresiones.
Otras investigaciones de Provine encontraron que observar, escuchar, o pensar en bostezos o leer acerca de stos tambin estimula a las personas a bostezar. Aunque la mayora de los animales vertebrados bostezan, el bostezar slo es "contagioso" entre humanos y posiblemente chimpancs.
Sicologa de la "boca abierta".
Algunos investigadores sugieren que la susceptibilidad al contagio de bostezo est relacionada con algunos rasgos psicolgicos, como las habilidades de auto-procesamiento, por ejemplo la capacidad de reconocer la cara propia, y rasgos de personalidad esquizotpica, que indican una deficiencia en las relaciones interpersonales.
Otros expertos han vinculado el contagio del bostezo con la empata, es decir a capacidad de "sintonizar" emocionalmente con otra persona o de ponerse en su lugar. Tambin han encontrado que los bostezos contagiosos parecen ser actos automticos y no una imitacin de las acciones de otra persona, lo cual requerira de entendimiento, deliberacin y de decisin.
Segn el doctor Provine "es un hecho que el bostezo sucede hacia el final del primer trimestre del desarrollo prenatal, es decir que los bebs bostezan en el tero materno, pero no se sabe si esta actividad juega algn papel en el desarrollo, como podra ser la del ajuste de las mandbulas, o si en estas primeras etapas no tiene funcin ninguna".
"Bostezamos cuando vemos que otro bosteza, omos que alguien bosteza o, incluso, cuando se habla del bostezo, como respuesta contagiosa a algo que hace otro. Es algo que no se est eligiendo hacerlo, simplemente sucede, porque se detecta a alguien bostezando", seala.
Para el neurocientfico "aqu encontramos formas muy primitivas y antiguas de comportamiento social y una especie de aspecto animal de nuestro comportamiento humano que desestimamos".
Desde el punto de vista mdico, el bostezo es una respuesta normal a la fatiga y a la somnolencia, pero es excesivo y ocurre con ms frecuencia de la que se esperara, incluso si la somnolencia y el cansancio no estn presentes, puede ser ocasionado por una reaccin vaso-vagal.
Se trata de una reaccin causada por la accin del llamado "nervio vago", sobre los vasos sanguneos y puede ser un indicio de un problema cardaco, por lo que conviene consultar al mdico si el problema persiste.

 
La artritis reumatoidea casi duplica el riesgo cardaco

Reuters

CHICAGO.- La artritis reumatoidea casi duplica el riesgo de sufrir un ataque cardaco dentro de los primeros 10 aos de diagnstico, informaron investigadores suecos.
El estudio, que ser presentado esta semana en un encuentro anual del Colegio Estadounidense de Reumatologa en San Francisco, confirma que la artritis reumatoidea (AR) aumenta el riesgo de ataques cardacos y sugiere que ese peligro comienza temprano con la enfermedad.
Alrededor de 20 millones de personas en todo el mundo padece artritis reumatoidea, una condicin autoinmune que se produce cuando el cuerpo confunde los tejidos saludables con sustancias extraas y se ataca a s mismo.
La enfermedad provoca dolor, rigidez e inflamacin en varias articulaciones y la inflamacin puede desarrollarse tambin en algunos rganos.
Otros estudios sugirieron que la AR eleva los riesgos cardacos.
Pero la investigacin de Marie Gunnarsson, estudiante graduada del Instituto Karolinska en Estocolmo, Suecia, quera llevar los estudios un paso ms all y ver cun rpido aparecan estos riesgos para el corazn.
La experta emple datos de 7.954 pacientes suecos que haban sido diagnosticados recientemente con AR y los compararon con 38.913 personas de la poblacin general.
Ambos grupos fueron seguidos durante 10 aos y los investigadores recolectaron informacin sobre ataques cardacos y muertes relacionadas con problemas cardacos y otras causas.
Despus de ajustar los datos segn la hipertensin y la diabetes, los autores hallaron que antes del diagnstico de AR, los pacientes no eran ms propensos que las dems personas a tener un ataque al corazn. Pero luego de la deteccin de la enfermedad, su riesgo cardaco aumentaba continuamente.
Durante la primera dcada de enfermedad, los pacientes con AR tuvieron casi el doble de ataques cardacos y muertes causadas por infartos.
"El hecho de que no haya mayor riesgo antes del diagnstico de AR sugiere que hay algo en la enfermedad en s, como el proceso inflamatorio, que conduce a este incremento del peligro", explic Gunnarsson en un comunicado.
La autora seal que las medidas para reducir la inflamacin tambin ayudaran a disminuir los riesgos cardacos en la poblacin. La inflamacin se relaciona desde hace tiempo con la enfermedad cardaca y el riesgo de infartos.

 
Pensamiento y legado de Scrates

Dra. Blanca Resndiz Rojas
Gerente Mdica
Alianza Mdica

Acercarnos al pensamiento y legado de Scrates nos lleva a ubicar en el contexto histrico correspondiente, durante el Siglo V antes de nuestra era durante el cual Grecia se encontraba dividida en pequeas ciudades que tenan en comn a sus dioses, una cultura, una lengua, pero se hacan la guerra Es durante el Siglo VI que surge la renovada Atenas, dnde algunos hombres conciben a la democracia, definida esencialmente por la igualdad: todos son iguales ante la ley, asimismo surge la retrica, el desarrollo de la palabra (saber hablar, saber convencer), tambin se genera el nacimiento de la profesin de instructor de la democracia sofista

El pensamiento Socrtico surge frente a los sofistas, quienes mantiene la vieja tradicin religiosa, para no hablar sino de la cultura, quienes adems critican el derroche de gastos y a veces el imperialismo cruel. Mantienen la vieja concepcin del mundo en la que los dioses estaban omnipresentes, (Anaximandro, Parmnides, Herclito, etc.), por lo que consideraban preciso mantenerse en guardia y a su merced para no contradecirlos.

Ante esta tradicin envejecida y gloriosa que no se hace cargo de las demandas de la realidad y sociedad se manifiesta el pensamiento de un extrao personaje: Scrates

Pero cual es el Pensamiento Socrtico?

Scrates, no abre escuela y no pide dinero a sus interlocutores. Pretende hablar en nombre de su genio personal, porque esto le produce placer; afligido por la inmoralidad de sus conciudadanos combate cuando hace falta combatir, asiste a los tribunales cuando es preciso asistir; pero no tiene oficio, su oficio es hablar con sus conciudadanos.
Dice Jenofonte: Scrates, en efecto, no hablaba acerca de la Naturaleza entera, de cmo est dispuesto el Cosmos y de las razones por las cuales acontece cada uno de los sucesos del cielo, por el contrario, hace ver que los que se rompan la cabeza en estas cuestiones eran unos locos
El no discurra sino de asuntos humanos, estudiando qu es lo piadoso, qu lo sacrlego, qu es lo honesto, qu lo vergonzoso, qu es lo justo, qu lo injusto, qu es sensatez, qu insensatez, qu la valenta, qu la cobarda

La actitud de Scrates ante la Sabidura tradicional es de quien enjuicia desde el punto de vista de su eficacia en la vida, tal como pretende afirmarse en los hombres por quienes convive, la actitud de Scrates ante el mundo intelectual de su poca es, ante todo la negacin de su postura: la vida pblica.
En su retirada recobra su nous (mente) y deja a la Sabidura tradicional en suspenso, Scrates buscaba qu son las cosas en s mismas, no en funcin de las circunstancias, y trat de atenerse al sentido de los vocablos para no dejarse arrastrar por el brillo de los discursos. Entiende siempre el pensamiento como un dilogo silencioso del alma consigo misma, y el dilogo con los dems como un pensamiento sonoro

As pues, el legado de Scrates entiende siempre el pensamiento como un dilogo silencioso del alma consigo misma, y el dilogo con los dems como un pensamiento sonoro, lo que la mente de Scrates logra, al concentrarse sobre las cosas usuales, es la visin del qu de las cosas de la vida, el qu va, as, ntimamente vinculado y orientado al bien-hacer.

Sin embargo, lo complejo de la filosofa tradicional para Scrates, fue el haber desdeado la vida pblica, haberla descalificado con objeto de sabidura, para despus regirla con consideraciones sacadas de las nubes y de las estrellas al proceder de esta manera, al rehusarse a responder, al irritar a todo el mundo mediante esos razonamientos corrosivos que quebraban las certezas sobre las cuales se ha construido la ciudad ateniense, l atrajo el odio de todos acusado de impiedad fue llevado ante el tribunal, los jueces se dirigieron contra Scrates ya que arruinaba las divinidades cvicas y de esta manera aparece como un impo. Es llevado delante los tribunales, rechaza defenderse, es condenado a muerte, se le ofrece escapar, rechaza esta posibilidad y bebe la cicuta y muere.

De su enseanza y de esta muerte ejemplar va a nacer la filosofa, filosofa platnica que ha permanecido hasta la actualidad.

Fue Scrates un filosofo?

Si por filsofo se entiende el que tiene una filosofa, entonces Scrates no fue un filsofo, fue en cambio, una existencia filosfica en s misma, quien asienta el mbito de una vida intelectual y de una filosofa, sobre nuevas bases y ponindola en marcha en una nueva direccin.

Bibliografa

  • Una historia de la razn; Conversaciones con Emile Noel, ediciones Nueva Visin. Buenos Aires. Pags 16-33.
  • Fundamentos epistemolgicos y filosficos de la ciencia y la tica. Seminario: Bases ticas y filosficos de la Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud Pblica, 2006-2007.
  • Xenofonte, Vida y Doctrinas de Scrates, ediciones ercilla, pags 9-25.
  • Dilogos I, Apologa de Scrates, Fedn. Grupo Editorial Tomo, S.A. de C.V., 2003 pg. 11 y 55.
 
Breve resea de la adiccin a las drogas

Dra. Blanca Resndiz Rojas
Gerente Mdica
Alianza Mdica

Es por todos conocidos que existen mltiples adicciones, al chat, a la msica, al deporte, al trabajo, a las relaciones dainas, al juego, a la comida o al sexo; son comportamientos que se utilizan para subsanar una deficiencia personal, y es diferente a lo que se conoce como hbito, moda o curiosidad.

Sin embargo, cuando se habla de adiccin a las drogas refiere la Asociacin Psiquitrica Estadounidense, se deben considerar criterios tales como: tomar la sustancia ms frecuentemente o en cantidades mayores a las indicadas, haber fracasado en el intento de reducir o terminar con el uso de la sustancia, presentar la intoxicacin frecuente con la droga o la presencia de signos de abstinencia, descuido o abandono de las actividades sociales y laborales a causa del uso de la sustancia, uso continuado a pesar de que existan signos fsicos o psquicos adversos o de dao, tolerancia marcada y el uso frecuente de la droga para aliviar los sntomas de la abstinencia

Pero, cuales son los factores que hacen que una persona abuse de una droga?

Se ha considerado que existe una mezcla de factores genticos, individuales y sociales que se combinan en forma diferente para producir las distintas fases del proceso de dependencia farmacolgica.
Sin embargo, estos factores que hacen que una persona pruebe por primera vez una droga, no son los mismos que los que la inducirn a continuar consumindola o a cambiar a otras drogas ms fuertes.
Ya que en el proceso adictivo suele suceder que la persona que inicia, prueba la droga para saber que se siente, recurre a esta con frecuencia porque puede pararle cuando as lo decida, consume la droga en dosis cada vez mas altas para sentir los efectos, para evitar los las molestias que la ausencia de la droga produce conocidas como sndrome de supresin.

Ahora bien, al hablar de factores de riesgo se refiere a los que favorecen o aumentan la probabilidad de que el individuo se inicie en las adicciones y que dificultan la posibilidad del desarrollo pleno de las capacidades individuales y de una buena vinculacin familiar, comunitaria y social. Algunos de orden individual, son la edad de inicio inferior a 15 aos, las dificultades para tomar decisiones, la bsqueda de identidad (grupo), la necesidad de autoafirmacin, la baja autoestima, la bsqueda de sensaciones de riesgo, la dificultad para resolver problemas, las carencias de metas y proyectos de vida, o las expectativas respecto al consumo de las drogas.
No perder de vista los factores escolares de riesgo que incluyen un estilo educativo rgido y autoritario, o excesivamente exigente, que promueve el individualismo y la competitividad, o cuando ocurre el bajo rendimiento escolar o fracaso, el abandono de estudios, el bajo grado de compromiso con la escuela, o la conflictividad y conducta antisocial en el medio escolar.

Asimismo y de fundamental trascendencia son los factores de riesgo familiares tales como, las actitudes y comportamientos proclives al consumo de drogas, alcohol y tabaco, el consumo de drogas en la familia, el manejo inadecuado de la disciplina, la falta de afecto, la indiferencia o la incongruencia y la desintegracin familiar.

Por ltimo, los factores de riesgo sociales dnde el Individualismo y la falta de solidaridad, la disponibilidad de la droga, el alcohol y tabaco, las actitudes sociales tolerantes, el sistema colectivo de valores (culto al dinero, al poder, al xito), las tendencia al escepticismo y al hedonismo, los ambientes agresivos, la existencia de bandas, pandillas o la inseguridad y violencia pueden ser el caldo de cultivo idneo para favorecer las adicciones.

Sin duda al reflexionar sobre las adicciones a las drogas se requiere de un cuidadoso anlisis, en el que se considere integralmente a la persona y la dinmica que lo rodea para definir un diagnstico y manejo con certeza y objetividad que derive en el beneficio y la salud individual, familiar y social.

Bibliografa:

  • Las sustancias de los sueos, Simn Brailowsky, 3 ed; Mxico, 1995.
  • Las Drogas y sus Usuarios. Secretara de Salud/CONADIC. Mxico 1992
 
Efectos de la electricidad y el rayo

Dra. Vanessa Rodrguez Meja
Gerente Mdico Alianza Mdica

Sabemos que tipo de lesiones puede ocasionar un rayo en este tiempo de lluvias?

La electricidad puede provocar lesiones de gravedad muy variable sobre el organismo, que pueden oscilar desde una sensacin desagradable ante una exposicin breve de baja intensidad hasta la muerte sbita por electrocucin. El traumatismo elctrico se produce cuando el organismo entra a formar parte de un circuito elctrico, con el paso de la electricidad a travs de los diferentes tejidos.
Los mecanismos de contacto por electricidad son: Contacto directo, arco elctrico y flash. 
La lesin indirecta ms destructiva ocurre cuando una persona forma parte de un arco elctrico, el arco puede producir la ignicin de las ropas y quemaduras trmicas secundarias, el flash generalmente origina quemaduras superficiales y la fulguracin puede ocurrir por 4 mecanismos: a) Golpe directo, b) contacto, c) flash por cercana y d) corriente por tierra. 
La lesin elctrica por arco voltaico es un contacto indirecto (a travs del aire) con una lnea de alta tensin. Se produce cuando la vctima se encuentra lo suficientemente cerca de una lnea de alta tensin que transporta diferencias de potencial >50000 voltios. Cada 10000 voltios se forman arcos de 2 centmetros. Adems, en estos casos el sujeto puede ser atrado hacia el tendido por la formacin de campos electromagnticos. Por otro lado hay que tener en cuenta que la electricidad tambin conduce por el aire.
El flash elctrico no se un tipo de accidente elctrico propiamente dicho ya que no hay ningn tipo de contacto con el flujo elctrico ni se produce dao elctrico. Se trata de una quemadura por llama convencional producida por una chispa de la electricidad, que es la que incendia las ropas de la victima.
Para estimar la extensin de una quemadura, podemos recordar las regla de los nueve

  • Cabeza y cuello: 9%
  • Torax anterior: 9%
  • Torax posterior: 9%
  • Abdomen anterior: 9%
  • Regin lumbosacra: 9%
  • Miembros superiores: 9% cada uno.
  • Miembros inferiores:  Cara anterior: 9%,  cara posterior: 9%; por cada miembro:18%
  • Regin inguinal: 1%

Las presentaciones clnicas del dao elctrico son muy variables, abarcando desde pequeas lesiones cutneas hasta grandes traumatismos tisulares con afectacin multiorgnica. La severidad del traumatismo causado depende de los parmetros del flujo elctrico, del calor generado segn la resistencia de los tejidos que atraviesa.
Fisiopatologa. Existe una serie de factores relacionados directamente con la gravedad de la lesin. En las lesiones provocadas por alto voltaje, gran parte del dao que se produce es debido a la energa trmica desprendida; la histologa de los tejidos daados muestra generalmente necrosis y coagulacin producidos por el calor.
PIEL:
La piel posee una elevada resistencia al paso de la corriente elctrica. Esta resistencia es directamente proporcional con el grosor cutneo e inversamente proporcional con el grado de humedad y con la superficie de contacto, En corrientes de alto voltaje se produce una lesin de entrada y otra de salida con reas de carbonizacin adyacente. A menudo el contacto elctrico puede desencadenar la ignicin de las ropas de la victima, aadindose aun ms morbilidad por la presencia de quemaduras por llama e incluso un sndrome de inhalacin de humo, adems de lesiones cutneas denominadas en beso que se localizan en la cara flexora de las articulaciones o de grandes pliegues y sucede porque la corriente tiende a realizar el recorrido ms corto y esto adems se ve facilitado por la humedad de estas reas.

MSCULO:
Esta lesin se produce por efecto trmico directo o por disipacin de calor desde otras estructuras con mayor resistencia al paso elctrico. La gran vulnerabilidad del msculo es debida a su buena vascularizacin y a la presencia adyacente tejidos de alta resistencia como la fascia, los tendones y el tejido graso circundante. Altas concentraciones de mioglobina producen un fracaso renal agudo por obstruccin tubular. El msculo que sangra pero no tiene signos de contractilidad se necrosar en las siguientes horas. En el dao final de este tejido intervienen simultneamente el trauma trmico y el elctrico. Todo ello hace aconsejar evaluaciones secuenciales y desbridamientos seriados.

VASCULAR:
Los vasos sanguneos son de baja resistencia, el paso de la corriente puede dar lugar a la interrupcin de la perfusin tisular. Si el vaso no tiene un flujo laminar capaz de disipar el calor generado, se produce la desnaturalizacin de la elastina y de molculas de colgeno de la capa intima y esto provoca el despegamiento parcial de esta capa de la pared vascular, inicindose as la formacin de una trombosis intravascular.

CABEZA:
La cabeza es un punto frecuente de contacto por corriente elctrica de alto voltaje y la victima presenta quemaduras as como dao neurolgico. Un 6% desarrollar cataratas y esta debera sospecharse en lesiones vecinas a la cabeza. Otras lesiones oculares son uvetis, iridociclitis, hemorragia vtrea, atrofia ptica y coriorretinitis. Las fracturas craneales y la ruptura de la membrana timpnica se encuentran con frecuencia en las victimas de fulguracin.

Continuar

  • Arvalo JM, Lorente JA, Hontanilla B. Quemaduras Elctricas. En: Ciruga Menor. Ed. B. Hontanilla, pp: 98-100. Marbn 1999.
  • Shaw JM, Robson MC. Electrical injuries. In: Total Burn Care. Ed. DN Herndon, pp: 401-407. Saunders 1996.
 
NUEVAS TENDENCIAS EN MERCADOTECNIA APLICABLES AL MERCADO DE LA SALUD. PARTE 4

Dr. Jorge Aldrete Velasco
Director General de Paracelsus, S. A. de C. V.
paracelsus_direccion@hotmail.com

Se podra pensar, es que vamos a la guerra cuando practicamos Mercadotecnia de combate? Todo lo contrario. El combate econmico es, junto con el deporte, la menos blica de las formas que tienen los pueblos de demostrar su capacidad, de mostrar su superioridad en algn aspecto, en una palabra: de competir. Pierre de Coubertin, creador de los Juegos Olmpicos modernos, no deca otra cosa cuando afirmada que el deporte es la guerra reducida a sus virtudes.
Como mencionan Al Ries y Jack Trout en su libro, Marketing Warfare Los campos de batalla del marketing son las mentes de los clientes. Las ofertas se enfrentan teniendo en cuenta los universos de preferencias.
La mente es el campo de batalla. Un terreno engaoso y difcil de desentraar. Una guerra de mercadotecnia es una autntica guerra intelectual, un campo de batalla que nadie ha visto jams. La nocin de mercado, definido como una cantidad que los adversarios se reparten, ha progresado notablemente. Ha permitido a los responsables de las empresas medir el resultado de sus esfuerzos, comparndolos con los de sus competidores.
Si usted piensa que se encuentra en una situacin de guerra econmica puede hacerse la siguiente pregunta: Con qu me estoy enfrentando a mis adversarios? Quizs est tentado de responder que con sus productos o servicios. Y no es del todo falsa tal afirmacin. Pero si usted recurre a su experiencia percibir que la realidad es algo ms sutil.
Primero, como usted observa todos los das, sus clientes no le compran un producto o un servicio, sino la utilidad que para ellos tiene su oferta. Yo no vendo brocas, declar un da un fabricante de accesorios para taladros, vendo agujeros! Debera haber precisado: agujeros ms precisos o fciles de conseguir que los de mis competidores.
En efecto, cualquier cosa que se compra es siempre una utilidad percibida como superior respecto a las utilidades de la competencia. La marca no es simplemente un sello del fabricante; es en este momento de la historia, para la mayora de los habitantes del planta, un ndice de la calidad o de las caractersticas del producto o servicio.
La marca, junto a otros elementos, permite elegir, establecer una jerarqua en nuestras preferencias. Tanto para un cliente potencial como para el que se conforma con soar. Para el farmacutico de cualquier gran ciudad o el chatarrero de un pueblo africano. La marca califica tanto al usuario del producto como al propio producto. As, ms all del objeto o del servicio al que rubrica, la marca es en ocasiones objeto de deseo por s misma: una camiseta de la marca Nike o Puma es ms apreciada por los jvenes de Tepito que una sin firma.
Es evidente que nuestros productos o servicios no abarcan la totalidad del campo psicolgico de nuestros clientes. Slo pretenden llegar a una parte de su vida personal, profesional o social. Qu es la cuota de preferencias? Simplemente la proporcin de personas que prefieren a priori una oferta a las ofertas competidoras.
Por lo tanto, su objetivo empresarial debe ser aumentar la cuota de preferencias de su oferta de marca. Naturalmente, usted no puede obtener este resultado ms que a costa de sus competidores. Si su cuota aumenta, es indispensable que al menos uno la de sus adversarios disminuya.
La mercadotecnia de combate o de guerrilla puede ser de gran utilidad para aquellos consultorios o pequeas clnicas que recin se estn instalando y no cuentan con un gran presupuesto disponible para publicidad. Tambin se ha propuesto para realizarla en pequeas ciudad, pueblos o colonias de la periferia de grandes ciudades.
El trmino fue acuado por Jay Levinson, quien ha escrito varios libros sobre el tema, y la define como ir tras las metas convencionales usando mtodos no convencionales, proponindola como una manera de que los negocios pequeos consigan altas utilidades sin gran despliegue de recursos.

 

Bibliografa:

  1. Aldrete VJ y Audiffred LCS. Mercadotecnia y estrategia para el consultorio. El arte y ciencia de hacer y retener clientela. 2 edicin, Editorial Alfil, en prensa.
  2. Levinson. Mercadotecnia de combate.

 

 
La gente que me gusta

Dr. Jos Maldonado Ramrez

Mdico Alianza Mdica

Permtanme compartirles, la gente que me gusta: la gente que me gusta, es la gente que vibra, que no hay que empujarla, que no hay que decirle, mucho menos obligarle, lo que tiene que hacer, porque sabe lo que hace y lo hace de la mejor forma y manera.

Me gusta la gente con capacidad para medir las consecuencias de sus acciones, simptica y emptica pues harto me ilustran.
La gente que no deja las soluciones al azar, sino que las enfrenta y domina.

Me gusta la gente justa, con el prjimo y consigo misma, pero que no pierde de vista que somos humanos, propensos al equvoco, pues solamente el que no habla, no se equivoca y el que no camina, jams se tropieza

Me gusta la gente que no busca culpar o descalificar a otros slo para sacar ventaja, ya que esta actitud es de gigantes y no de liliputienses.

Me gusta la gente que piensa y sabe que el trabajo en equipo, entre amigos, entre hermanos, produce ms que los caticos esfuerzos individuales.

Me gusta la gente que sabe de la importancia de la alegra para la vida y con la vida. Me gusta la gente sincera y franca, honesta y valiente, capaz de oponerse con argumentos serenos y razonables ante la adversidad.

Me gusta la gente de criterio, la gente que no se traga todo lo que le ofrecen, sino que escucha, razona y concluye. La gente

 que no se avergenza de su ignorancia o de su equvoco y la gente que al aceptar sus desatinos, se esfuerza constructivamente para enmendarlos.

Me gusta la gente que domina la critica de frente y constructivamente, autocrtica, honesta, sincera, pensante.

Me gusta la gente leal y tenaz, que no desfallece cuando de alcanzar objetivos e ideales se trata, que lucha por lo que le es propio.

Me gusta la gente de !garra, que entiende los obstculos como un reto y los vence. Y los vuelve a vencer, cada que se lo propone.

Me gusta la gente que no trabaja por obligacin sino con vocacin.

Con gente como esta comprometido estoy, en todo momento, as no reciba retribucin alguna, ya que con tener a esta gente a mi lado, quedo del todo bien retribuido.

A toda esta gente, le llamo: amigo, hermano. Junto a esta gente, no me falta nada, no le temo a nada y a nadie.

Junto a esta gente, quiero estar siempre, junto a esta gente, sobrado estoy.

Y a ti, Cul es, la gente que te gusta?

 
Relacionan el tabaquismo materno con la depresin en los hijos

Saba usted que las mujeres que fuman durante el embarazo aumentaran el riesgo de que su beb internalice alteraciones como la ansiedad, la depresin o la introversin?
Estudios previos relacionaron el tabaquismo prenatal con ciertas conductas como la agresin, la hiperactividad y la delincuencia, que comenzaran en la niez y continuaran hasta la edad adulta, escribi el equipo del doctor Pol A.C. van Lier, de la Universidad de Amsterdam.
Ahora, los autores sugieren sumar a la lista las conductas internalizadas, public Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.
A diferencia de los nios que no haban estado expuestos al humo del cigarrillo durante el embarazo, los nios que han sido "expuestos" obtienen calificaciones ms altas de internalizacin de conductas. Asimismo, calificaciones mayores para las conductas como la agresin, hiperactividad y la delincuencia.
Estos resultados se mantienen tras considerar factores potencialmente relacionados con el desarrollo de esas conductas, como problemas sociales o de atencin, la salud mental materna y las caractersticas demogrficas familiares.
Los nios expuestos prenatalmente al humo de cigarrillo tendran una elevada internalizacin y externalizacin de ciertos problemas desde la infancia y hasta el final de la adolescencia", segn concluyen los autores."Estas evidencias, sugieren que los mdicos deberan tener eso en cuenta cuando trabajan con hijos de mujeres que fumaron durante el embarazo",
Si bien el consumo prenatal de cigarrillos afecta de manera directa a los bebs o es un indicador de vulnerabilidad gentica, esos nios siguen viviendo en riesgo de desarrollar ambos tipos de psicopatologa.

 
Demuestran que tomar leche semi y descremada a diario reduce la incidencia de los males cardiovasculares


Saba usted el tomar leche semi o descremada reduce la incidencia de los males cardiovasculares?
La leche generalmente se recomienda como fuente de calcio, especialmente para los nios en edad de crecimiento; sin embargo, un estudio realizado por varias universidades de los Estados Unidos y Noruega encontr que tomar un vaso de leche semi o completamente descremada disminuye la incidencia de las enfermedades del corazn.
Los investigadores llegaron a la conclusin de que la costumbre de tomar leche reduce en un 37% las posibilidades de sufrir problemas de rin causados por enfermedades del corazn, publicado en la Revista Americana de Nutricin.
Analizaron a 5.000 personas de entre 45 y 84 aos, tomando nota de lo que solan comer y de las cifras de albmina-creatinina, estas indican si el rin est con problemas o si hay un alto riesgo de enfermedad del corazn. Los especialistas encontraron que los hombres y las mujeres que consuman leche con poca o ninguna grasa tenan mejores cifras de albmina creatinina.
Al analizar los estudios realizados por otros investigadores, los especialistas concluyeron que las protenas de la leche, la vitamina D, el magnesio y el calcio podran ser los responsables de los beneficios que este alimento trae al corazn.
Igualmente aclararon que para prevenir eficientemente las enfermedades del corazn es importante una dieta completa, que incluya tanto leche, productos lcteos, cereales, frutas y vegetales.

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Diagnstico y tratamiento de la deshidratacin

Dra. Vanessa Rodrguez Meja
Gerente mdico, Alianza Mdica

Es una catstrofe metablica debida a la prdida de agua y electrolitos que conlleva un compromiso ms o menos grave de las principales funciones orgnicas (circulatoria, renal, pulmonar y nerviosa), y que generalmente es secundaria a diarrea, vmito o cualquier otra circunstancia patolgica que origine un balance hidrosalino negativo, ya sea por disminucin de ingresos, por aumento de las prdidas o por la coexistencia de ambas situaciones.

Por lo tanto, es el estado que resulta, ya sea de la prdida de lquidos con cambios en la ingesta normal, o sin ellos; o bien de una reduccin en la ingesta sin variacin en las prdidas normales. Las causas ms frecuentes de deshidratacin son las digestivas, y dentro de stas, la gastroenteritis aguda; en menor proporcin cabe considerar los vmitos, sndromes de malabsorcin, etc.

Entre las causas extradigestivas, que son mucho ms raras, podemos considerar el golpe de calor, las metablicas (diabetes mellitus o inspida, tubulopatas, sndrome adrenogenital congnito) y las prdidas excesivas de agua y electrolitos (quemaduras, mucoviscidosis, polipnea, hipertemia, etc.).

Clasificacin

Basndose en la prdida de peso. En lactantes: menos del 5% de deshidratacin, leve; 5-10% moderada; >10% grave. En nios mayores: <3% leve, 3-7% moderada, >7% grave. Basndose en los niveles sricos de sodio: hipotnica Na<130 mEq/l, isotnica Na130-150 mEq/l, hipertnica Na>150mEq/l. En la primera y la segunda, la deshidratacin es eminentemente extracelular, mientras que en la ltima es intracelular.

La deshidratacin se reconoce clnicamente por la inspeccin y exploracin, y se confirma con el peso del nio y la realizacin de ionograma srico. El sndrome clnico de la deshidratacin se divide en tres apartados:

1. La prdida de peso permite la exacta valoracin de la deshidratacin. Al ser el agua el componente ms importante del organismo, una brusca prdida de peso es obviamente una prdida de agua. La valoracin de la gravedad de la deshidratacin se basa en la prdida ponderal: prdida <5 % del peso, deshidratacin leve; prdida 5-10 % del peso, deshidratacin moderada; prdida > 10 % del peso, deshidratacin grave.

2. Signos de deshidratacin extracelular. Se van a dar preferentemente en la deshidratacin iso e hipotnica. Dentro de stas se incluyen: signo de pliegue positivo y persistente; facies de sufrimiento con cerco periocular, ojos hundidos, mirada extraviada, aspecto txico, sensacin de gravedad, frialdad de piel, prdida de turgor, etc.; depresin de la fontanela anterior; descenso de la tensin arterial (TA) como expresin de la repercusin que tiene la prdida de LEC sobre la volemia, lo cual se traduce en un pulso dbil y rpido con extremidades fras y signos ms o menos acusados de shock; oliguria como consecuencia de la repercusin sobre el filtrado glomerular, lo que constituye un mecanismo de ahorro por parte del organismo para no perder ms agua ni solutos; la escasa orina emitida es pobre en sodio, potasio y cloro, y rica en urea.

3. Signos de deshidratacin intracelular. Se van a dar preferentemente en la DA hipertnica. Dentro de stos se incluyen: oliguria con aumento de la ADH; sed marcada con sequedad de mucosas; signos de sufrimiento cerebral (hiperreflexia, irritabilidad, convulsiones, trastornos de la consciencia, etc.). Las complicaciones de la DA son el shock hipovolmico y la necrosis tubular aguda.

Tratamiento

Deshidratacin leve

Las soluciones de rehidratacin oral (SRO) estn indicadas en la prevencin y tratamiento de la deshidratacin aguda como complicacin de las gastroenteritis agudas y otros procesos en los que existan prdidas mantenidas de lquidos (sudacin excesiva, fibrosis qustica, vmitos, etc.). Son vlidas para cualquier tipo de deshidratacin isotnica, hipertnica o hipotnica, as como en los grados de deshidratacin leve y moderada.

Entre las contraindicaciones absolutas estn el shock hipovolmico, la disminucin o prdida del nivel de consciencia, la deshidratacin grave (prdida > del 10 % del peso), el leo paraltico, las prdidas fecales intensas mantenidas (>10 ml/kg/hora) y el aspecto sptico. Entre las relativas estn los vmitos intensos, la insuficiencia renal y el empeoramiento durante la fase de rehidratacin.

Las SRO son eficaces para todo tipo de diarrea y se pueden utilizar a cualquier edad. La tcnica de rehidratacin consiste en administrar pequeas cantidades de 5 ml a intervalos de 1 2 minutos (con cuchara o jeringa). Se consigue una retencin neta de lquido a pesar de que vomiten pequeas cantidades.

Aunque laboriosa, esta tcnica permite administrar de 150 a 300 ml/hora. Se recomienda la administracin continua de SRO por sonda nasogstrica (tamao 5F) si los vmitos son muy intensos, en forma de dbito continuo. En relacin al rechazo de la SRO, la experiencia demuestra que el nio realmente deshidratado raramente se niega a la ingesta.

 

 

Deshidrataciones moderada y grave

En el tratamiento de las DA debemos tener presentes los siguientes hechos:

1. Restituir rpidamente la volemia para impedir o tratar la situacin de shock.
2. Reponer el dficit de agua y electrolitos que se hayan valorado, teniendo en cuenta las prdidas continuadas que puedan seguir producindose (vmitos, diarrea, etc.), la presencia de fiebre, etc.
3. Aportar las necesidades diarias de agua y electrolitos hasta que se pueda volver a la administracin de lquidos por va oral. En caso de saber el peso del nio antes de la deshidratacin, el clculo del dficit es muy fcil ya que ser la diferencia de peso. Sin embargo, rara vez disponemos con fiabilidad de esta informacin.

El clculo del agua y de los electrolitos de mantenimiento se har con base en los requerimientos energticos. Lactante, hasta 10 kg: 100 kcal/kg; nio de ms de 10 kg: 1.000 kcal+50 kcal/kg por cada kg que supera los 10 kg; nio de ms de 20 kg: 1.500 kcal+20 kcal/kg por cada kilo que supera los 20 kg. Las necesidades de mantenimiento son de 100 ml de agua por cada 100 kcal, de 3 mEq/100 cal de sodio y cloro, y de 2 mEq/100 cal de potasio. Conviene tener en cuenta que el 25 % de los requerimientos energticos se deben cubrir con glucosa a fin de evitar las situaciones de cetosis. En caso de que el nio con DA tuviese fiebre, se aumentar un 12% de la cantidad de agua de mantenimiento por cada grado centgrado de temperatura.

Cuando se normaliza la situacin circulatoria se restablece la diuresis, lo que nos indica que la situacin mejora, y en este momento se puede iniciar la administracin de potasio, el cual debe inyectarse con gran cuidado, nunca directamente en vena, y a una concentracin que no supere los 40 mEq de K+ por litro de infusin. En esta segunda fase se corregirn tambin las alteraciones acompaantes del equilibrio cido-base y de la calcemia. La eficacia de la teraputica rehidratante se valora por los siguientes parmetros: estado circulatorio del paciente, mejora de los signos de deshidratacin, recuperacin del peso corporal, volumen de la diuresis, pH y densidad urinarios, electrolitos sricos y equilibrio cido-base. La calcemia se corregir, en caso necesario, con gluconato clcico al 10 % por va intravenosa.

En ocasiones, la correccin de la acidosis hace que la hipocalcemia se ponga de manifiesto en forma de tetania. En las siguientes 24 horas se administrarn las cifras de agua y de electrolitos de mantenimiento, a las que se aadirn las prdidas incrementadas que pueden eventualmente seguir existiendo, y se corregirn las posibles alteraciones que todava puedan existir y que no fueron solucionadas en la fase anterior (hipopotasemia, etc.). Llegando a este punto se iniciar la realimentacin oral de manera paulatina.

Bibliografa

  1. Protocolos de la Asociacin Espaola de Pediatra No. 8, Deshidratacin aguda. lvarez Calatayud, G., Rivas Castillo, A., y Caete Daz A.
  2. Acra S, Ghishan F. Flujos electrolticos en el intestino y soluciones para rehidratacin oral. Clin Pediatr Nort Am (ed. Esp.) 1996; 405-420.
  3. lvarez Calatayud G, Manrique I, Gmez Campder JA, Garca Herrero MA, Claver E. Terapia de rehidratacin oral. Situacin actual. Acta Pediatr Esp 2001; 59: 405-40
 
Actualidades sobre diarrea por rotavirus

Dr. Jorge A. Matus Moro
Gerente mdico, Alianza Mdica

Es causada por virus RNA, los cuales forman parte de la familia de los reoviridae. Existen 7 grupos antignicos distintos nombrados de la A-G. Los pertenecientes al grupo A son los que con ms frecuencia causan diarrea en humanos. A su vez el grupo A tiene 2 serotipos denominados 1 y 2 determinados por ELISA, de los cuales el 2 es el ms virulento y el que tiene una expresin clnica ms manifiesta.
Prcticamente son microorganismos recin conocidos, ya que se descubrieron en 1973 por el Dr. Bishop en Australia. El nombre de rotavirus es por la imagen que se aprecia entre la capa interna y la capa externa, esto debido a su doble cpside que forma una especie de rayos de rueda de bicicleta. Por ello, y debido a la microscopa electrnica, se les conoce como virus en rueda.
En trminos generales, es la causa ms frecuente de gastroenteritis infecciosa en nios lactantes; en los pases desarrollados representa hasta el 80% de los casos. La mxima incidencia es entre 3-12 meses de edad y de predominio en invierno (de diciembre a abril), razn por la cual es la primera causa de hospitalizacin por gastroenteritis en lactantes. En pases tropicales se presenta durante todo el ao.
En nios mayores de 2 aos de edad se ha demostrado la existencia de anticuerpos anti-rotavirus, ello nos hace pensar que la respuesta inmune que genera este virus es muy importante, lo que parece ya no afectar a stos.
Se ha demostrado que la transmisin es por va fecal-oral a travs de alimentos y agua contaminados. Hasta ahora se ha sugerido la transmisin respiratoria, pero no ha sido demostrada.
Una vez que el virus llega al tubo digestivo invade las paredes intestinales con predominio de duodeno y yeyuno, penetra en las clulas epiteliales donde invade y destruye enterocitos maduros. De forma inicial los enterocitos del pice y regin media de las vellosidades del intestino delgado son las que se afectan primero. Una vez infectadas las vellosidades se acortan, despulen o se fusionan; esto causa inflamacin y cambios vasculares que ocasionan isquemia. An no se conocen con exactitud los mecanismos de produccin de diarrea, pero se postula que factores como la disminucin de la superficie intestinal, disrupcin de la integridad epitelial, deficiencia de disacaridasas, alteracin en los mecanismos de absorcin y secrecin, son los causantes de la misma.
Se ha propuesto que al menos una parte de la patognesis de la diarrea es causada por la protena no estructural NSP4, que estimula la secrecin transepitelial de cloro por una va dependiente de calcio, desequilibrando el balance inico celular y dando como consecuencia la salida de agua hacia el lumen intestinal; este proceso se lleva a cabo antes de la destruccin del epitelio de las vellosidades intestinales. Tambin se ha propuesto que el plexo submucoso de Meissner aumenta la salida de fluido y electrolitos de las clulas de las criptas intestinales hacia el lumen.
El intestino se recupera de estos cambios de 3-8 semanas postinfeccin.
En la etapa aguda hay incremento de IgM srica, en la etapa de convalecencia aparecen anticuerpos IgA e IgG sricos. Estos anticuerpos protegen contra otros serotipos de rotavirus (heterotpicos).
El cuadro clnico se presenta durante 7-10 das, incubando de 1-3 das y con duracin promedio de 1-6 das. Los virus estn presentes en heces hasta 10 das despus de que desaparecen los sntomas. Se manifiesta con vmito, diarrea con importante nmero de evacuaciones sin sangre, leucocitos, a veces con moco, ftida, explosiva, con dolor abdominal y fiebre que puede llegar hasta 39C. Cursa con un estado transitorio de intolerancia a los carbohidratos. La infeccin por rotavirus se ha asociado a intususcepcin, sndrome de Kawasaki, meningitis asptica, encefalitis, sndrome de Reye, muerte sbita del lactante, enterocolitis necrosante, enfermedad intestinal inflamatoria sin demostrarse an datos concretos.
El diagnstico comnmente en nuestro medio es clnico, pero para uno de certeza las pruebas ms sensibles y especficas son ELISA (anlisis de inmunoabsorcin ligado a enzimas) y PCR (reaccin en cadena de la polimerasa); otros son utilizados para tipificacin del serotipo como la inmunoelectromicroscopa. Otras tcnicas diagnsticas son microscopa electrnica, reaccin de fijacin del complemento, contrainmunoelectroforesis, inmunofluorescencia, aglutinacin en ltex, hibridacin para deteccin en heces, sondas de oligonucletidos y cultivo celular.
El tratamiento consiste en evitar la deshidratacin con el aporte suficiente de lquidos y la correccin de los mismos, as como electrolitos en caso necesario. No hay tratamiento antiviral especfico, solo sintomtico. La dieta se modifica en cantidad y nmero de tomas, as como el uso de frmulas deslactosadas, o sin lactosa como las de soya. Tambin se han utilizado restauradores de la flora intestinal para acortar el tiempo de la diarrea.
La prevencin especfica es por vacunacin contra rotavirus. Otras medidas son el saneamiento adecuado de excretas, as como la preparacin higinica de alimentos y potabilizacin de agua para consumo humano.
Bibliografa:

  1. Microbiologa y parasitologa humana 3 edicin. Ral Romero Cabello, Mxico D.F. 2007
  2. Zrate, S., R. Espinosa, P. Romero, E. Mndez, C. F. Arias, and S. Lpez

2000. The VP5 domain of VP4 can mediate attachment of rotaviruses to cells. J Virol. 74:593-599.

  1. Tihova, M., K. A. Dryden, A. R. Bellamy, H. B. Greenberg, and M. Yeager

2001. Localization of membrane permeabilization and receptor binding sites on the VP4 hemagglutinin of
rotavirus: implications for cell entry. J Mol Biol. 314:985-992.

  1. "Infecciones por Rotavirus". En Red Book de Enfermedades Infecciosas en Pediatra 1999; 478-80.

 

 
Nuevas tendencias en mercadotecnia aplicables al mercado de la salud. Parte 1

Dr. Jorge Aldrete Velasco
Mdico internista
Director de Paracelsus, S. A. de C. V.

A lo largo de los prximos nmeros del Newsletter se comentarn algunas de las tendencias en mercadotecnia surgidas en los ltimos 10 aos, y que han ido implementndose en diversas reas de las empresas con diferentes grados de xito.

Debe mencionarse que ninguna de ellas se ha implementado por completo en alguna de las reas relacionadas con el mercado de la salud; sin embargo, creemos importante mencionarlas, ya que su debida aplicacin puede dar resultados espectaculares en algunos segmentos o nichos del mercado.

MERCADOTECNIA DE GNEROS

Las empresas solan pasar por alto el poder adquisitivo y la influencia de las mujeres. Eso ya no sucede. En los ltimos aos, las empresas han perseguido las abultadas billeteras de las mujeres que estn transformando el mercado, y como el premio asciende a millones de pesos, las compaas buscan superar el principal obstculo que se yergue contra el xito, algo que definimos como pensar en rosa, una visin con frecuencia limitada y estereotipada de una de las ms importantes oportunidades de mercadotecnia en la historia. Las mujeres han cambiado y las reglas tambin.

Cuando las empresas trabajan con base en datos obsoletos y supuestos estereotipos de lo que las mujeres quieren (piensan en colores pastel, flores o versiones ms ligeras del original), el resultado son campaas de marketing, ofertas de servicio y productos rosa que poco tienen que ver con las mujeres conocedoras y capaces de la actualidad. El pensamiento rosa no es una actitud nica o manera de actuar; ms bien, es una receta para obtener menos utilidades y perder oportunidades. He aqu una serie de consejos que le ayudarn a replantearse adecuadamente la mercadotecnia femenina:

En Mxico, como en muchos otros pases, los ingresos de las mujeres se han incrementado notoriamente en las ltimas tres dcadas, debido a que han ido escalando peldaos en las jerarquas corporativas de las empresas; todo esto aunado a que la matrcula universitaria se ha incrementado de manera importante para ellas. Este incremento en la capacidad salarial no es el resultado de un solo hecho trascendental, sino ms bien se deriva de una serie de cambios importantes ocurridos en el lugar de trabajo, la familia y la vida personal de las mujeres.

Es de todos conocido que las mujeres son quienes se encargan del grueso de las compras de bienes de consumo, y son quienes principalmente toman las decisiones en los hogares. Sin embargo, cada vez hay una mayor cantidad de mujeres en el mundo empresarial o que tienen negocios propios, lo significa que su poder adquisitivo trasciende el hogar e incluye tambin el gasto corporativo. En los Estados Unidos, los proveedores de productos empresariales han observado que hasta 51% del total de gerentes y agentes de compras son mujeres (en nuestro pas es posible que el porcentaje sea cercano al 15 a 20%). Adems, entre los ejecutivos de recursos humanos predominan las mujeres, y son ellas quienes toman las decisiones clave con respecto a los servicios financieros corporativos, incluidos los lucrativos contratos de seguros (como los seguros de gastos mdicos) y los planes de pensin de las empresas. Recientes campaas publicitarias explotan el hecho de que altas ejecutivas son quienes deciden escoger y utilizar los servicios.

Cul sera el propsito de examinar los cambios sociales e histricos que han afectado la capacidad salarial y el poder adquisitivo de las mujeres? Para demostrar el perfil de que los mercados objetivo de los prestadores de servicios de salud (desde pequeas clnicas hasta grandes consorcios hospitalarios) cambian permanentemente, se insiste en la necesidad de que se realice una investigacin de mercado (e invierta algo del presupuesto) a fin de detectar quin est realmente comprando su producto o su servicio y por qu.


REFERENCIAS

  1. Aldrete VJ y Audiffred LCS. Mercadotecnia y estrategia para el consultorio. El arte y ciencia de hacer y retener clientela. 2 edicin. Editorial Alfil. Mxico. En prensa
  2. Johnson, L, Learned A. No piense en rosa: qu hace que las mujeres compren. Editorial Norma, Mxico.

 

 
Sndrome de intestino irritable Parte 1

Dr. Jorge Abraham Matus Moro
Gerente mdico, Alianza Mdica


El sndrome de intestino irritable (SII) es considerado usualmente un desorden gastrointestinal funcional caracterizado por dolor, distensin abdominal, diarrea y/o estreimiento; sin embargo, un pequeo subgrupo de pacientes informan un comienzo sbito de los sntomas de SII despus de un episodio de gastroenteritis, el cual se denomina SII postinfeccioso. Por definicin no se encuentran alteraciones estructurales.

Es un trastorno gastrointestinal recurrente multisintomtico de etiologa desconocida, cuya principal manifestacin es dolor abdominal difuso asociado a alteraciones en la defecacin y, con frecuencia, distensin abdominal. Se describi en 1912 por primera vez por el Dr. William Powell.

Es tres veces ms frecuente en mujeres que en hombres y ha sido asociado con sndromes psiquitricos como ansiedad y depresin. Generalmente el dolor abdominal cesa posterior a la evacuacin; dicho dolor puede ser difuso por todo el abdomen o generalizado al abdomen inferior, adems hay periodos de alternancia entre diarrea, estreimiento y factores emocionales como estrs, consumo de alcohol y algunos alimentos que exacerban dichas manifestaciones clnicas. Durante la defecacin es frecuente encontrar sntomas como urgencia, esfuerzo o sensacin de evacuacin incompleta, otros asociados son heces con moco y algunos pacientes presentan sntomas extracolnicos como dispepsia, pirosis, regurgitacin, urgencia urinaria, disfuncin sexual, fibromialgia, dispareunia, alteraciones del sueo, dificultades menstruales, dolor lumbar, cefalea y fatiga crnica.

Los sntomas son producidos por diferentes mecanismos an no esclarecidos.
Se han descrito trastornos motores asociados a hiperalgesia y es considerado como un trastorno biopsicosocial.

Desde el punto de vista motor, los pacientes presentan un reflejo gastroclico exagerado que se exacerba por dolor gstrico y por alto contenido de grasa en la dieta que aumenta la liberacin de colecistoquinina que acta en colon, lo cual se incrementa por periodos de tensin o estrs mental.

Las alteraciones sensitivas son descritas por una hiperalgesia con una presin intracolnica ms baja que en pacientes sanos, lo cual desencadena dolor, malestar y sntomas de urgencia.

Algunos pacientes presentan mala absorcin de fructosa o sorbitol, y otros tienen una reaccin exagerada del epitelio intestinal ante la presencia de sales biliares, esto es una de las causas de los sntomas.

En pacientes con SII con predominio de diarrea hay secrecin disminuida de motilina, elevada de colecistocinina, niveles posprandiales altos de serotonina. En pacientes con SII con predominio de estreimiento se ha observado disminucin en el nmero de clulas enterocromafines.

Las infecciones gastrointestinales son un factor de riesgo para desarrollar SII.

Cuando el cuadro es severo, los sntomas extraintestinales son ms frecuentes.
El diagnstico se realiza de forma clnica a travs de criterios diagnsticos conocidos como criterios de Roma III para sndrome de intestino irritable.

Estos criterios se clasifican en 6 categorias, y stas a su vez en subcategoras que son: dolor o malestar abdominal recurrente por lo menos 3 das por mes en los ltimos 3 meses, asociado a 2 o ms de los siguientes:
1.- Mejora con la defecacin
2.- Inicio asociado con un cambio en la frecuencia de las heces
3.- Inicio asociado con un cambio en la forma (apariencia) de las heces
Los criterios deben durar al menos 3 meses continuos, y aparecer desde un periodo de 6 meses previos.

En Roma III los sntomas de soporte no estn incluidos como criterios diagnsticos.
Sntomas de soporte:
a) ≤ 3 movimientos intestinales por semana.
b) ≥ 3 movimientos intestinales por da.
c) heces duras / gruesas.
d) heces sueltas / acuosas.
e) defecacin con esfuerzo.
f) apuro, sensacin de defecacin incompleta, mucosidad o balonamiento.
El SII se puede subclasificar en: SII con estreimiento, si ms del 25% de las deposiciones son duras y menos del 25% son sueltas o acuosas; SII con diarrea, si ms del 25% de las deposiciones son sueltas o acuosas y menos del 25% son duras. SII mixta, si ms del 25% de las deposiciones son sueltas o acuosas, y ms del 25% son duras; SII no tipificada, si un cuadro de SII diagnosticado no encaja en ninguno de los cuadros arriba descritos.
Los cambios buscan reflejar un cuadro clnico actual; antes el criterio de 12 semanas de molestias en los ltimos 12 meses poda incluir pacientes que estaban asintomticos y los resultados teraputicos podan estar alterados.

El trmino mejora con la defecacin trata de ser ms amplio a aliviado con la defecacin, pues incluye a un buen grupo de pacientes que si bien no desaparecen las molestias, s disminuyen al defecar.

Al incluir el trmino SII con estreimiento o diarrea, se busca tambin evitar ambigedades; igualmente se deja de lado la subclasificacin de SII con estreimiento como ejemplo, en el que el paciente tena que incluir adems la diminucin de la frecuencia defecatoria, consistencia aumentada y/o esfuerzo al defecar, o sensacin de defecacin incompleta.
Bibliografa:

  1. Thompson WG, Creed F, Drossman DA, Heaton KW, Mazzaca G. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gastroenterology International 1992; 5: 90-105.
  2. Talley N, Gabriel S, Harmsen W.y col.Medical costs in community subjects with IBSGastroenterology 1995; 1 0 9 : 1 7 3 6 .
  3. Simposio del Sindrome de Intestino irritable. Congreso de Gastroenterologa y Endoscopa digestiva ; Argentina 2002.
  4. Nahum Mndez, gastroenterologa, pag; 521-53, McGraw-Hill, Mxico, 2006

 

 
La actividad cerebral podra predecir la conducta esquizofrnica

Investigadores britnicos afirman haber descubierto un medio de anticipar cmo la gente podra comportarse durante un episodio psictico.
El estudio, llevado a cabo por un equipo de la Universidad de Cambridge, encontr que los patrones de actividad cerebral normal podran predisponer a los individuos a distintos sntomas de psicosis.
Los investigadores compararon la actividad cerebral de quince voluntarios sanos antes y despus de que se les administrara ketamina, un frmaco antipsictico que imita los sntomas de la esquizofrenia.
Un aumento de la actividad cerebral durante algunas tareas en el estado normal predijo las conductas despus de que los participantes recibieran la ketamina. Por ejemplo, los que mostraron mayor actividad cerebral frontal y temporal mientras imaginaban los sonidos de voces en el estado normal eran ms propensos a experimentar percepciones extraas tras tomar ketamina.
Adems, los voluntarios que mostraron un aumento en la actividad de esas regiones cerebrales mientras intentaban completar oraciones sencillas eran ms propensos a tener pensamientos desordenados tras tomar el frmaco.
El lbulo temporal tiene que ver con el habla, la audicin y la memoria. El lbulo frontal tiene que ver con la planificacin, la toma de decisiones, la correccin y resolucin de errores.
Los hallazgos muestran por qu los sntomas de esquizofrenia varan tan ampliamente y podran sugerir nuevos mtodos personalizados de diagnstico y tratamiento, afirmaron los investigadores.
"Nuestros hallazgos podran proveer un marcador de vulnerabilidad para predecir los sntomas psicticos inducidos por medicamentos o enfermedad. Esto tal vez sugiera la posibilidad de estrategias de intervencin precoz dirigidas a los patrones individuales de vulnerabilidad de sntomas de los pacientes de esquizofrenia", afirm en una declaracin preparada el lder del estudio, el Dr. Paul Fletcher.
El estudio fue publicado en la edicin del 18 de junio de la revista The Journal of Neuroscience.

 
La diabetes y la depresin van de la mano

AP


La relacin entre la diabetes y la depresin es aparentemente una espada de dos filos: no es slo que las personas con diabetes tipo 2 tratada tengan un mayor riesgo de desarrollar depresin, sino tambin que los individuos que padecen depresin tambin estn en riesgo de desarrollar diabetes.
La revelacin de esta investigacin sugiere que tanto mdicos como pacientes deben tener en cuenta estos riesgos dobles.
"Hay que aumentar la sensibilidad de los mdicos en cuanto a la deteccin del potencial de que sus pacientes de diabetes y de depresin tengan una susceptibilidad al otro trastorno", advirti el Dr. Stuart Weiss, profesor clnico asistente de medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva York.
La diabetes tipo 2 y la depresin clnica tienden a ir de la mano, apuntaron los autores del estudio, pero la pregunta ha sido cul ocurre primero.
"Existen estudios que muestran que la gente que tiene diabetes es el doble de propensa a mostrar sntomas de depresin que los que no la tienen, y podra deberse a que la depresin misma lleva al desarrollo de diabetes tipo 2 o a que tener diabetes lleva al desarrollo de depresin", seal la autora lder del estudio, la Dra. Sherita Hill Golden, profesora asociada de medicina y epidemiologa en la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins.
"Hay varios estudios que muestran que la depresin y los sntomas depresivos llevan al desarrollo de diabetes tipo 2, pero slo un par que muestra que la diabetes misma lleva a la depresin. Desebamos ver si podamos o no resolver el asunto de la gallina y el huevo", dijo.
Estudios anteriores tambin han encontrado que tratar la depresin puede ayudar a extender la vida de la gente que tiene diabetes.
Los autores del nuevo estudio realizaron dos anlisis, ambos usando informacin de participantes del ensayo Estudio multitnico de la aterosclerosis.
El primer anlisis involucr a 5,201 individuos que no tenan diabetes tipo 2 al inicio del ensayo, y encontr que la diabetes tipo 2 tratada se asociaba a un aumento de 54% en el riesgo de desarrollar sntomas depresivos en el transcurso de 3.2 aos. Las personas que tenan diabetes no tratada no estaban en riesgo de desarrollar depresin.
Los investigadores sealaron que algo interesante es que las personas que tenan prediabetes o diabetes no tratada tenan alrededor de 25% menos probabilidades de desarrollar sntomas depresivos que las personas con niveles normales de azcar en sangre en ayunas.
"Eso fue un poco sorprendente", dijo Golden. Los autores del estudio no estaban seguros del motivo, pero sugieren que tal vez la monitorizacin asociada al tratamiento de la diabetes podra contribuir a la depresin.
El segundo anlisis incluy a 4,847 participantes, y encontr que los sntomas depresivos elevados se asociaban a un aumento de 42% en la probabilidad de desarrollar diabetes durante el periodo de seguimiento. Mientras ms potentes eran los sntomas depresivos, mayor era la probabilidad de desarrollar diabetes. Tras ajustar por factores tales como tener sobrepeso, no hacer ejercicio y fumar, el riesgo de desarrollar diabetes segua siendo 34% mayor en pacientes de depresin.
"Es ms probable que los que tienen depresin consuman ms caloras, sean menos activos fsicamente y fumen, as que en general simplemente tienen peores conductas de salud", seal Golden. "Eso parece ser un componente del tratamiento de la depresin que hay que abordar".
Los hallazgos, que aparecen en la edicin del 18 de junio de la revista Journal of the American Medical Association, indican que la integracin de la atencin podra ser til en estos pacientes, aadi Golden.
"Para las personas que estn siendo tratadas por sntomas de depresin, tambin es importante pensar en algunas modalidades de tratamiento que tambin les ayude a adoptar conductas sanas", aconsej. "Y ciertamente entre la gente que tiene diabetes tratada y que est en riesgo de desarrollar depresin, necesitamos tener en cuenta ese aumento en el riesgo".

 
El mdico como paciente. 2 parte

Dr. Jorge Aldrete Velasco

Mdico internista
Secretario de actividades cientficas del Colegio de Medicina Interna
ExPresidente de la Asociacin Mexicana de Medicina y Ciruga del Trauma
Mdico y tambin paciente
* Resumen del captulo del mismo nombre publicado en Temas selectos de Medicina Interna 2008, Editorial Alfil, Mxico. Reproducido con permiso.

Como corolario al nmero de Newsletter del mes pasado, presentamos la segunda parte del artculo presentado

La hora final

De todos los seres vivientes, el Hombre es el nico que posee la capacidad de concebir la muerte. Percibe los objetos y los sucesos del mundo que lo rodea y del que forma parte, y observa en algunos de ellos una serie de caractersticas que separa, abstrae, sintetiza y las llama Vida. Luego crea una imagen negativa: la ausencia de todo aquello, y la llama Muerte. Poseedor de su secreto, no puede compartirlo con ninguna otra especie viviente y por ello est solo y, en cierto modo, fuera de la Naturaleza.
Si bien es cierto que la inevitabilidad de la muerte es, en cierto modo, una certidumbre intuitiva que pertenece a la estructura esencial de la conciencia humana, es necesario subrayar que se trata de una certidumbre que, en condiciones normales, est profundamente reprimida. Fuera de los momentos en que los hombres nos enfrentamos a enfermedades graves o a sufrimientos fsicos extremos, no mantenemos viva dentro de nosotros la conviccin profunda de que nosotros, en verdad, moriremos. Esta conviccin slo llega a nuestras conciencias cuando sufrimos la experiencia directa de la muerte.
A diferencia de pocas antiguas donde la muerte poda tener un significado simblico, heroico o de trascendencia, la muerte moderna, en la cultura occidental, no posee ningn sentido que la trascienda y ha perdido toda continuidad con la vida, dice Octavio Paz. En el mundo moderno todo funciona como si la muerte no existiera. Nadie cuenta con ella. Todo la suprime: las prdicas de los polticos, los anuncios de los comerciantes, la moral pblica, las costumbre, la alegra a bajo precio y la salud al alcance de todos que nos ofrecen hospitales, farmacias y campos deportivos.7
En las escuelas de medicina no se ensea al estudiante a atender ni a ayudar al enfermo prximo a morir, mucho menos se le ensea a atender a un colega enfermo o a aceptar la idea de que algn da l ocupar el lugar de tantos otros a los que ha atendido.
Generalmente la preocupacin del personal mdico se enfoca al diagnstico, al manejo teraputico, a lo que el enfermo tiene como caso aprovechable para la enseanza y a su utilidad como material de investigacin clnica.
El enfermo grave llega al hospital y, una vez encamado, es vctima de un enjambre de tcnicos de laboratorio y gabinete, de enfermeras y de mdicos demasiado ocupados para poder prestarle atencin personal. Si resulta ser un caso interesante ser visitado por mdicos curiosos que lo harn sufrir maniobras clnicas e instrumentales sin cuartel y sin piedad. Probablemente el enfermo ver sufrir y morir a su derredor a otros seres humanos que se encuentran en situacin similar a la de l. Habr limitaciones en el horario de visitas de familiares y amigos. Ha dejado de ser una persona para convertirse en cosa. Si protesta se le aplicarn sedantes y analgsicos. Un conjunto de sondas, agujas, cnulas y monitores constituirn su medio ambiente. Lo anterior le ocurre, sin distincin o cortesa profesional, cuando el mdico enfermo ocupa el lugar de paciente.
Una vez establecido el diagnstico de un padecimiento grave, posiblemente mortal a corto plazo, qu debe decirse al mdico enfermo? Debe drsele a conocer su diagnstico y su pronstico? Debe saber la verdad?
Un mdico onclogo, que siempre insista en que a los enfermos haba que decirles la verdad, fue examinado por el mdico residente de un servicio de oncologa, quien le diagnostic cncer del colon con metstasis. Durante los meses restantes de su vida no mencion nunca la palabra cncer sino que hablaba slo de su mal, y atribuy sus sntomas en la etapa terminal a infecciones urinarias, artritis y otras enfermedades inexistentes y mostr inusitada hostilidad contra el mdico que tuvo la osada de establecer el diagnstico.
El problema no tendra mayor trascendencia si no fuera por un hecho indudable: el mdico enfermo, salvo contadas excepciones, sabe su diagnstico. Lo sabe, aunque a menudo deformado y acrecentado. Por consiguiente, la pregunta importante no consiste en si debe decirse al colega enfermo su diagnstico sino en cmo debe decirse, qu tanto se le debe informar, cmo compartir eso con su paciente. Algunos pedirn una larga explicacin cientfica; otros la quieren or brevemente y otros ms no desean or hablar del asunto. La informacin deber estar envuelta siempre en optimismo; hay que mencionar al enfermo que se investiga tenazmente, que de continuo estn surgiendo nuevos medicamentos; que cada da se publican nuevos descubrimientos. Este optimismo y esperanza deben ser genuinos y deben formar parte del equipo emocional del mdico, ya que slo as podr transmitirlos. Si para el mdico la muerte es horrible, angustiante, tab, nunca podr enfrentarse a ese tema con franqueza y tranquilidad, de manera til y constructiva; ms bien rehuir el asunto, hablar de cosas triviales, soslayar la cuestin.
Al comunicar al colega enfermo lo que debe saber, es esencial transmitirle la conviccin de que no ser abandonado; de que juntos, pelearn la batalla. Lo que ms teme el mdico enfermo, al igual que cualquier paciente no es la muerte, sino el dolor y el aislamiento, el sufrimiento y la soledad. Se teme slo aquello que puede ser imaginado o que pudo haber sido experimentado alguna vez. Pero no hay experiencia de la muerte.
Es esencial que el mdico que atiende a un colega grave, prximo a morir, mantenga una comunicacin humana constructiva y til a lo largo del tiempo. La tarea es ardua y slo es posible si el mdico acta con humanismo y responsabilidad.
Debe recordarse que existe un denominador comn que persiste a lo largo de la enfermedad y de los mecanismos psicolgicos de defensa del mdico que se encuentra gravemente enfermo, prximo a morir: la esperanza. Hasta el enfermo ms realista y ms resignado mantiene abierta la posibilidad de su curacin, del descubrimiento de un nuevo frmaco, del xito en el ltimo minuto de una investigacin trascendental. Esta esperanza, por tenue que sea, lo sostiene a lo largo de los das, semanas y meses de sufrimiento. El mdico enfermo confa sobre todo en el mdico que no le cierra esa esperanza, sea fundada o no. Es fundamental transmitirle ese sentimiento. Esto no quiere decir que haya que mentir; por el contrario, el mdico debe sentir la esperanza de que algo imprevisto suceda, de que ocurra una remisin, de que el paciente viva ms tiempo que el previsto, de que sus sufrimientos se atenen.
El deber del mdico que asiste a un colega enfermo es luchar por conservar su vida para que siga sirviendo a la humanidad pero, cuando se acerque lo inevitable, deber asistirlo para que muera sin angustia, como el que, despus de una jornada fatigosa, cierra los ojos para descansar apaciblemente.
Una vez acontecida la muerte, no termina ah la funcin del mdico, quien no debe abandonar a los familiares una vez firmado el certificado de defuncin. El llanto y la desesperacin deben ser expresados libremente. Permitir que lloren, griten y reclamen si es necesario. Slo as, hasta el final, cumple el mdico su misin, frente al enfermo prximo a morir.

Eplogo

Amigo mdico, cada vez que atiendas a un colega enfermo, trata de estudiarlo, s, pero tambin de comprenderlo. Piensa que la enfermedad no es un hecho aislado que pueda apreciarse como tal, sino un episodio de su vida que se refleja, toda ella, en su padecimiento y que, a su vez, ste cambia completamente la realidad de su existencia. Piensa que t vas, no solamente a modificar en alguna forma el funcionamiento de su cuerpo, sino a cambiar, quiz definitivamente, la orientacin de su personalidad; piensa que te trae no slo su dolor, sino su angustia, no slo su mal funcionamiento vital, sino su desesperacin. Recuerda que ese ser humano que ante ti se encuentra ha edificado una existencia llena de vivencias parecidas a las tuyas propias, que ha gozado y sufrido, que ha amado y odiado, y que en su envoltura material esconde un mundo que no puede ni debe ser desconocido, y que involucra no slo su existencia y la de su familia, sino la tuya misma (soy mdico y por tanto nada humano puede parecerme ajeno).8
El descubrir, a travs del contacto con sus pacientes la fuerza y dignidad que tienen en su interior, su profundo altruismo y las cualidades positivas y valiosas que encierran, constituye la ms sabia leccin que pueda recibir el mdico, y su ms rica paga.9

 

..el problema fundamental de la tecnologa mdica
es que es un arma de dos filos.
ya que puede alargarnos la vida o enlentecer la muerte
y mantenernos vivos cuando debiera ser mejor morir
Callahan

Bibliografa

  1. Scheiber SC, Doyle BB (eds): The Impaired Physician. N. York. Plenum. 1976.
  2. Thomas CB: What becomes of medical students: the dark side. Johns Hopkins Med J 1976;138:185
  3. Ross M: Suicide among physicians. Psychiatry Med 1971;2:189.
  4. Modlin HC, Montes A: Narcotic addiction in physicians. Am J Psychiatry 1964;121:358
  5. Zuckermann C. De uniforme blanco. Espasa Calpe, Buenos Aires, Argentina, 1945.
  6. Maran G. La medicina y los mdicos. Editorial Espasa Calpe, Madrid, Espaa, 1962.
  7. Jinich, H. Las reacciones de los enfermos ante el hecho de enfermar. De Jinich, H. en El paciente y su mdico. Editorial Alfil, Mxico, 2006.
  8. Jinich H, Castaeda G. El mdico, el enfermo y la medicina. Universidad Nacional Autnoma de Mxico, Mxico, 1986.
  9. Seguin CA. T y la medicina. Ediciones Assandri, Crdoba, Argentina, 1957.

Lecturas recomendadas

  • Castaeda G. El arte de hacer clientela. JGH Editores, Mxico, 1998.
  • Quesada F. El trabajo del mdico. JGH Editores, Mxico, 1998.
  • Gmez-Sancho M. Cmo dar las malas noticias en medicina. Editorial Arn, Espaa, 2006.
 
Epistaxis

Dra Aneris Flores Moro
Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello

La epistaxis es un problema frecuente en la consulta de primer nivel, por lo que el mdico de primer nivel debe estar familiarizado con su tratamiento. Existen diversos mitos que no tienen utilidad en el manejo de este problema y su manejo. La epistaxis es una alteracin de la hemostasia normal de la nariz. Se ve comprometida por anormalidades de la mucosa, de los vasos de la nariz as como de desordenes de la coagulacin. La mayora de los episodios son autolimitados, pero un pequeo porcentaje necesita de atencin mdica. Dentro de estos estn aquellos que presentan recurrencias persistentes que comprometen la vida del paciente por la gravedad de las hemorragias. Estos necesitan una evaluacin mdica especializada, bsqueda de la causa, e iniciar el tratamiento adecuado para cada patologa.

Epidemiologa
Es la causa ms comn de sangrado de cabeza y cuello. En un examen en EU de 1972 en 6,672 adultos revel que una incidencia de 7 a 14% de epistaxis. e da una relacin de 2:1 en edad de 20 a 49 y cercano a 1:1 en pacientes de ms de 50 aos.
La epistaxis no tiene predileccin de sexo. La epistaxis anterior es ms comn en el nio adulto joven, mientras que la posterior a menudo se observa en el anciano con hipertensin o aterosclerosis.
La incidencia es ms elevada durante los meses de invierno, cuando las infecciones de vas respiratorias altas son frecuentes y las fluctuaciones de temperatura y humedad son sustanciales. Los pacientes que sufren sinusitis crnica y alergia nasal estn ms predispuestos a la epistaxis debido a que la mucosa nasal est inflamada, hipermica y friable. Asimismo, los cambios bruscos de temperatura, debido a que pueden provocar una pobre ventilacin de senos paranasales, acumulacin de secreciones, infeccin, congestin nasal, turgencia de la mucosa y finalmente epistaxis.

Etiologa.
a epistaxis ocurre dentro de la regin nasal anterior en un 90% a 95% de los casos. La mayora de los casos son secundarios a manipulacin, a temperaturas relativamente fras con baja humedad, y/o a uso crnico de descongestionantes en spray. Una epistaxis severa o recurrente debe investigarse algunas etiologas. Las etiologas se dividen en factores sistmicos y locales.

Causas Locales.
El trauma es la causa comn de epistaxis. Los nios son los que suelen manipularse la nariz con los dedos, presentando epistaxis anterior. Si se contina con el trauma se desvitaliza el pericondrio resultando la exposicin del cartlago y la perforacin septal. La perforacin septal induce turbulencia, flujo laminar impar y resulta en sequedad, formacin de costras y sangrado.
Los traumatismos nasales distorsionan el esqueleto osteocartilaginoso y la hemorragia ocurre por laceracin de la mucosa. Por otro lado, la desviacin septal postraumtica es una de las causas ms frecuentes de epistaxis crnica, ya que el aire choca con la desviacin, resecando la mucosa, adelgazndola y erosionndola con la subsecuente hemorragia por exposicin de los vasos sanguneos. Otras causas son la perforacin septal posoperatoria y la inhalacin de cocana. La septoplasta y la ciruga de SPN endoscpica puede causar epistaxis como complicacin postoperatoria. La administracin nasal prolongada de oxigeno y la presin positiva de aire continua por SAOS han sido asociados a epistaxis. Este riesgo de la presin positiva, se disminuye al agregarle humidificacin. Los cuerpos extraos representan otra forma de traumatismo que lleva a laceracin directa de la mucosa o una infeccin secundaria crnica, con formacin de tejido de granulacin y hemorragia; esto ltimo se presenta sobre todo en nios y pacientes con deficiencias mentales.

Factores sistmicos.
Las causas de desordenes de la coagulacin y patologas vasculares son los factores ms frecuentes. La telengictasia hemorrgica hereditaria tambin llamada enfermedad de Osler-Weber-Rend, un desorden hereditario dominante autosmico que es patognomnico con una historia familiar, telangictasias mucocutneas y epistaxis. El tratamiento para este tipo de pacientes es difcil por lo cual deber ser remitido al especialista.
La HTA no ha sido considerado para ser un factor de riesgo sin embargo lo han asociado con las epistaxis posteriores o epistaxis con poca respuesta incluso al tratamiento mdico. Otro desorden sanguneo menos comn dentro del diagnstico diferencial de los pacientes con desordenes de la coagulacin son las leucemias, mielomas mltiples, trombocitopenias y la hemodilisis. Los abusos nutricionales o las deficiencias tambin se asocian a epistaxis. El alcohol se asocia con tiempos prolongados de sangrado. Por lo que el abuso del alcohol con una dieta pobre en vitaminas ocasiona deficiencia en la sntesis de factores de la coagulacin con excepcin de la enfermedad de vW. Mltiples drogas afectan los mecanismos normales de coagulacin como el asa, AINES, anticoagulantes (heparina y warfarina), carbenicilina y la dipiridamina.
Los desordenes hereditarios asociados a epistaxis el ms comn es la enfermedad de Von Willebrand. Esta enfermedad es hereditaria con un patrn dominante autosmico y se manifiesta clnicamente con hemorragias mucocutneas, sangrados excesivos despus de cirugas o traumas y epistaxis. La epistaxis es el sntoma ms comn que afecta aproximadamente a 60% de esta enfermedad.
Algunas enfermedades neoplsicas tanto benignas como malignas, provocan epistaxis. La mayoria de las entidades pueden ser diagnsticadas si se revisa el interior de la nariz con un rinoscopio.

Anatoma del riego sanguneo.
La mucosa nasal tiene un soporte sanguneo mixto derivado de las arterias cartidas externa e interna. El sistema de la cartida externa brinda la arteria facial y la maxilar interna. La arteria facial es tiene dos ramas nasales: la rama septal que irriga el tabique en su porcin anterior y vestbulo, y la rama alar que irriga el ala nasal. La maxilar interna cuya rama terminal es la esfenopalatina, la cual entra a la cavidad nasal por el foramen esfenopalatino, esta arteria tiene dos ramas: la nasal posterolateral la cual irriga a los cornetes as como a los senos maxilares y atmoidales, y la rama septal posterior, la cual cruza en el techo nasal cerca del hueso esfenoidal para irrigar la porcin anteroinferior del tabique. Este es el origen habitual de la epistaxis posterior.
La arteria cartida interna irriga la nariz a travs de la arteria oftlmica, la cual se origina a nivel del seno cavernoso. La arteria oftlmica tiene dos ramas para la nariz: la arteria etmoidal anterior y posterior. La arteria etmoidal posterior es la ms pequea de los dos y entra por el agujero etmoidal posterior para irrigar las celdillas atmoidales posteriores y finalmente se anastomosa con ramas de la arteria esfenopalatina. La arteria etmoidal anterior irriga las celdillas etmoidales anteriores, el seno frontal y la duramadre. Las ramas nasales de la arteria etmoidal anterior entran a la nariz por el agujero etmoidal anterior e irrigan la porcin anterosuperior del tabique y la pared lateral nasal.


Dos regiones dentro de la nariz son de inters debido a la elevada frecuencia asociada con epistaxis. La primera localizada en la porcin anterior del tabique, donde las ramas de la etmoidal anterior, esfenopalatina y labial superior se anastomosan. Este sitio es conocido como en rea de Little o plexo de Kiesselbach, y es el sitio donde se producen la mayora de las hemorragias nasales anteriores. El sitio asociado ms frecuente con epistaxis posterior est localizado en la zona de entrada de la arteria esfenopalatina, inmediatamente por debajo del cornete medio.

Tratamiento.
Aproximadamente el 90% de las epistaxis son anteriores, especialmente en nios y adultos jvenes.
La aplicacin de compresas hmedas o fras sobre la frente, la introduccin de un algodn o pauelo desechable en las fosas nasales, as como otras maniobras empricas, no ayudan a detener la hemorragia. Lo mismo puede decirse sobre el uso de vitamina K, de la C, el hierro y otros medicamentos cuya utilidad slo se aplica cuando hay deficiencias del mismo.
Los pacientes con epistaxis pueden controlarla muchas veces con la simple presin directa sobre las alas nasales, manteniendo la cabeza elevada. Si la presin se realiza sobre los huesos nasales no servir de mucho. Se levanta la cabeza demasiado, la sangre escurrir a la nasofaringe y se deglutir, provocando vmito, creando mayor ansiedad y aumento de la presin arterial y venosa, y por lo tanto de la hemorragia. Cuando esto falla, el paciente debe acudir con el mdico ms cercano en busca de ayuda.
En caso de epistaxis sin otra complicacin aguda, el manejo se inicia con el examen fsico. El siguiente paso es precisar el sitio de la hemorragia cuidadosamente debido a que el grado, sitio y la etiologa de la epistaxis y el estado clnico del paciente dictaminan el tratamiento inicial y las expectativas y la agresividad de ste. La mayora de los pacientes son examinados por epistaxis anterior o posterior y con estabilidad hemodinmica. La epistaxis anterior ocurre primariamente en la regin de Little y es ms frecuentemente de origen venosa. La epistaxis posterior ocurre primariamente en la regin del septum posterior (60 a 65%), seguido en frecuencia por la pared lateral nasal en relacin con el plexo nasofaringeo de Woodruff y es ms frecuente de origen arterial.
Existen una gran variedad de tratamientos que deben ser administrados por el mdico especialista otorrinolaringolgo y estos van desde los locales como el nitrato de plata, taponamiento nasal, sondas nasales, aplicacin de lser o electrocauterio pero cuando estos procedimientos no funcionan es recomendable realizar algn procedimiento endoscpico, septoplastia ciruga de ligadura de vasos dependiendo el sitio del sangrado o la embolizacin radiolgica.

Bibliografa.

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Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)

DR. JORGE ABRAHAM MATUS MORO
GERENTE MDICO ALIANZA MDICA.

 

La EPOC es actualmente la cuarta causa de muerte a escala mundial y puede predecirse que su prevalencia y mortalidad se incrementarn en las prximas dcadas. La EPOC es un proceso patolgico que se caracteriza por una limitacin del flujo areo que no es completamente reversible. La limitacin del flujo areo es, por lo general, progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anormal a partculas o gases nocivos. Basados en los recientes conocimientos de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (siglas en ingls GOLD) el grupo del consenso mexicano adems, enfatiza la importancia de biomasa como factor de riesgo en esta definicin. Este consenso define a la EPOC como una Enfermedad inflamatoria, prevenible y tratable con efectos extrapulmonares significativos que pueden contribuir a la gravedad de los individuos. Su componente pulmonar se caracteriza por limitacin al flujo areo (obstruccin al paso del aire) que no es totalmente reversible y es usualmente progresiva. Esta limitacin se asocia con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones y la va area cuyos factores de riesgo ms importantes son la exposicin a partculas nocivas y gases, principalmente derivados del consumo de tabaco y exposicin a biomasa.

La palabra inflamacin que hemos introducido en esta definicin es trascendental. Prcticamente todas las etapas de la enfermedad se acompaan de grados variables de inflamacin y que sta empeora a medida que la limitacin al flujo areo empeora. Los factores de riesgo para EPOC son: exposicin a uno o varios las siguientes factores: tabaco, humo de lea, exposicin laboral a polvos, humos, gases o sustancias qumicas El tiempo e intensidad de la exposicin a cualquiera de estos factores va a determinar que la enfermedad se presente y tambin su gravedad. En relacin a la intensidad de la exposicin al humo de tabaco, el haber fumado intensamente por lo menos una cajetilla al da por ms de 10 aos, hace a una persona susceptible de presentar la enfermedad. Si adems de tener un factor de riesgo el paciente presenta sntomas como disnea, y/o tos con expectoracin por ms de 3 meses al ao por dos o ms aos se debe sospechar el diagnstico y slo se confirma con los valores que se obtienen de una espirometra despus de aplicar un broncodilatador.

Adems de los factores ya mencionados, tambin se ha reportado que el asma y la hiperreactividad bronquial, son factores de riesgo para EPOC. Otros como la deficiencia
de alfa-1 antitripsina no la encontramos en nuestro medio. Las guas para el diagnstico y tratamiento de la EPOC han agrupado a los factores de riesgo en aquellos que estn directamente relacionados con el husped y los exposicionales o ambientales. La intensidad de la exposicin y la susceptibilidad gentica son factores que influyen para que un sujeto adquiera la enfermedad, ya que no todos los sujetos que fuman, o los que se exponen al humo de lea van a desarrollarla.

Los sntomas caractersticos de la EPOC son, la disnea y tos con expectoracin. Sin embargo, estos sntomas presentan algunas caractersticas, dependiendo de la severidad de la obstruccin bronquial. Especficamente para la disnea, la mejor forma de evaluarla al reposo es con la
escala del Consejo de Investigacin Mdica cuyas siglas como se identifica son MRC (siglas en ingls de Medical Research Council). Esta escala es sencilla, autoadministrable, estandarizada y se debe evaluar en cada visita del paciente al consultorio. La escala tiene 5 frases a escoger, que permiten la opcin de evaluar 5 diferentes grados de percepcin de la disnea. Al paciente se le indica que seleccione una opcin. Se ha visto que la escala correlaciona adecuadamente con la capacidad de ejercicio y cuestionarios de calidad de vida, sobre todo cuando se obtiene una calificacin arriba de 3.

 

Evaluacin de disnea con escala MRC.

Por favor marque con una X slo la opcin de la circunstancia
que ms se asemeje a su falta de aire.

 

1 Slo al hacer ejercicio muy intenso ( )
2 Al apresurar el paso a un nivel mayor al habitual ( )
3 Camino ms lento que la gente de mi misma edad
debido a la falta de aire o tengo que detenerme a
respirar cuando camino a mi propio paso ( )
4 Me detengo a respirar despus de caminar
cerca de 100 metros o a los pocos minutos
caminado a mi paso ( )
5 Me falta el aire al salir de casa,
al vestirme o desvestirme ( )

Los grados 1 y 2 corresponden a disnea leve, el 3 y 4 a grado
moderado y el 5 a severo o incapacitante .

Sntomas de la EPOC de acuerdo con la severidad de la obstruccin bronquial.

SNTOMA

CARACTERSTICA

ESTADIO DE LA ENFERMEDAD

MEDICIN

 

 

Disnea

Es progresiva (empeora a travs del tiempo). Persistente (presente todos los das). Empeora con el ejercicio, durante las infecciones o descompensaciones.

 

 

II a IV

 

 

Escala MRC

 

 

Tos crnica

Se presenta en forma intermitente o todos los das. Presente durante todo el da.
Es poco comn que se presente slo por la noche.

 

 

I a IV

 

 

Historia clnica

 

 

 

Expectoracin crnica

No existe ningn patrn en las caractersticas de la expectoracin.
Durante las infecciones respiratorias aumenta en cantidad, cambia de color y consistencia.

 

 

 

I a IV

 

 

 

Historia clnica

Sibilancias y sensacin de opresin torcica

Sntomas inespecficos.
Pueden variar de un da a otro y presentarse o no. Se desencadenan por: ejercicio, frio o durante las exacerbaciones infecciosas.

 

I a IV

 

Historia clnica
Exploracin fsica

 

Otros signos y sntomas

Prdida de peso, depresin y ansiedad

 

III a IV

Exploracin fsica
Cuestionarios de depresin y ansiedad

 

El diagnstico de EPOC debe considerarse en cualquier paciente que presenta sntomas como tos, aumento de la produccin de esputo o disnea, y/o antecedentes de exposicin a los factores de riesgo de la enfermedad. El diagnstico se confirma por medio de la espirometra. La constatacin de un volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1) posbroncodilatador <80% del valor de referencia en asociacin con un FEV1/capacidad vital forzada (FVC) <70% confirma la presencia de limitacin del flujo areo que no es completamente reversible. En caso de que no se disponga de espirometra, el diagnstico de EPOC debe basarse en todos los medios disponibles.
Para sustentar el diagnstico pueden utilizarse sntomas y signos clnicos, como dificultad respiratoria o aumento del tiempo espiratorio. Asimismo, la disminucin del pico de flujo espiratorio es consistente con el diagnstico de EPOC, pero tiene poca especificidad ya que puede ser causado por otras enfermedades pulmonares o por maniobras incorrectas. La tos crnica y el aumento de la produccin de esputo preceden frecuentemente en varios aos al desarrollo de la limitacin del flujo areo, si bien no todos los individuos con estos sntomas van a desarrollar EPOC.

 

El tratamiento de la EPOC se basa principalmente en la presencia de sntomas, si bien la correlacin entre stos y el grado de limitacin del flujo areo es pobre. Por consiguiente, la clasificacin en estadios es una aproximacin pragmtica que apunta a su aplicacin prctica y que slo debe considerarse como instrumento educativo y orientacin general para el tratamiento de la enfermedad. Todos los valores de FEV1 se refieren a la medicin realizada tras broncodilatacin.

Estadio 0: En riesgo Caracterizado por tos crnica y aumento de la produccin de esputo. Los parmetros espiromtricos de funcin pulmonar son todava normales.

Estadio I: EPOC leve Caracterizado por limitacin leve del flujo areo (FEV1/FVC <70% si bien con un FEV1 >80% del valor de referencia) y generalmente, pero no siempre, por tos crnica y aumento de la produccin de esputo. En este estadio, el individuo puede ignorar que su funcin pulmonar es anormal.

Estadio II: EPOC moderada Caracterizado por un mayor deterioro de la limitacin del flujo areo (30% ≤FEV1 <80% del valor de referencia) y en general por progresin de los sntomas y dificultad respiratoria que se manifiesta caractersticamente durante el ejercicio. ste es el estadio en que los pacientes usualmente solicitan atencin mdica debido a la disnea o a una exacerbacin de la enfermedad. La distincin entre los estadios IIA y IIB se basa en el hecho de que las exacerbaciones se observan especialmente en pacientes con un FEV1 inferior al 50% del valor de referencia. La presencia de exacerbaciones repetidas tiene un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes y requiere un tratamiento apropiado.

 

Estadio III: EPOC grave Caracterizado por limitacin importante del flujo areo (FEV1 <30% del valor de referencia), presencia de insuficiencia respiratoria o signos clnicos de insuficiencia cardiaca derecha. Los pacientes pueden tener EPOC grave (estadio III) incluso si el FEV1 es >30% del valor de referencia, si estn presentes estas complicaciones. En este estadio, la calidad de vida se encuentra sustancialmente afectada y las exacerbaciones pueden poner en riesgo la vida de los pacientes.

ESTADIO

CARACTERSTICAS

0

Espirometra normal (Sntomas crnicos, como tos y aumentos de la produccin de esputo)

I

FEV1/FVC < 70%, FEV1 = > 80% con o sin sntomas crnicos (tos, aumento de la produccin de esputo)

II

FEV1/FVC < 70%
30% < = FEV1 < 80% (IIA: 50% ≤FEV1 <80% ref)
(IIB: 30% ≤FEV1 <50% ref)

III

FEV1/FVC <70%
FEV1 <30% ref o FEV1 <50% ref ms insuficiencia respiratoria o cardiaca derecha

 

El tratamiento farmacolgico se utiliza para prevenir y controlar los sntomas, reducir la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones y mejorar el estado general de salud y la tolerancia al ejercicio. Ninguno de los medicamentos existentes para el tratamiento de la EPOC ha demostrado poder reducir la prdida progresiva de la funcin pulmonar a largo plazo, que es una caracterstica distintiva de esta enfermedad. A pesar de ello el tratamiento farmacolgico nos permite mantener un control adecuado de los sntomas. (Grado de evidencia A)

Los broncodilatadores desempean un papel central en el tratamiento sintomtico de la EPOC (grado de evidencia A) Estos frmacos son administrados ya sea a demanda, para aliviar los sntomas persistentes o progresivos, o siguiendo un rgimen regular para prevenir o reducir
los sntomas. La relacin dosis-respuesta para todas las clases de broncodilatadores es relativamente plana, si se utiliza el FEV1 como variable de respuesta. Los efectos secundarios
son farmacolgicamente previsibles y dependientes de la dosis. Estos efectos adversos son menos probables, y se resuelven ms rpidamente una vez suspendido el medicamento, con el tratamiento inhalado que con el oral. Cuando se aplica el tratamiento por va inhalatoria, es esencial cuidar con atencin el alcance efectivo del medicamento al pulmn y el aprendizaje de la tcnica de inhalacin.

En pacientes con EPOC, todas las clases de broncodilatadores han demostrado que aumentan
la capacidad de ejercicio, sin que necesariamente se produzcan cambios significativos102-104 en el FEV (Evidencia A). Si bien el tratamiento regular con broncodilatadores de accin corta tiene un coste inferior, es menos beneficioso que el tratamiento con broncodilatadores de accin prolongada. Salmeterol, un agonista beta-2 inhalatorio de accin prolongada, ha demostrado mejorar significativamente la percepcin general de salud, con dosis de 50 g, dos veces
al da105 (Evidencia B). No se dispone de resultados similares para los agonistas beta-2 de accin corta. Por el contrario, el bromuro de ipratropio inhalado (anticolinrgico), administrado 4 veces al da, mejora el estado general de salud de estos pacientes (Evidencia B). La teofilina es un frmaco que ha demostrado tener pobre accin broncodilatadora y presenta toxicicdad considerable por lo cual se prefiere no utilizarlo. Debemos considerar el uso de frmacos con diferente mecanismo de accin por ejemplo agonistas beta2 los cuales dilatan vas areas de gran calibre y antagonistas de receptores muscarnicos (anticolinergicos) los cuales dilatan las vas areas de pequeo calibre. Por lo tanto el efecto final es una dilatacin de la va respiratoria inferior eficiente.

El uso de corticoides inhalados no modifica la reduccin progresiva a largo plazo de FEV1. Se indica el tratamiento con estos en los pacientes sintomticos en los que se haya documentado una respuesta espiromtrica a corticoides inhalados, o en aquellos con FEV1 < 50% del predicho (estadio IIb: EPOC moderad y estadio III: EPOC grave) y exacerbaciones repetidas, que hayan requerido tratamiento con antibiticos y/o corticoides orales o inhalados. La gua de GOLD en espaol recomienda realizar una prueba teraputica con corticoides inhalados durante 6 a 12 semanas para identificar a los pacientes con EPOC que puedan beneficiarse del uso de corticoides. El tratamiento a largo plazo con corticoides orales no se recomienda adems de no demostrar mejora en los sntomas produce miopata esteroidea que puede contribuir al desarrollo de debilidad muscular, disminucin de la funcionalidad e insuficiencia respiratoria en pacientes con EPOC grave. Se recomienda la vacunacin antiinfluenza y antineumococcica las cuales disminuyen hasta el 50% la mortalidad por estos patgenos.

Solo en pacientes jvenes con EPOC y con deficiencia demostrada de alfa 1 antitripsina est indicado el tratamiento sustitutivo con esta enzima la cual tiene como desventaja ser muy costosa y no estar disponible en la mayora de los pases. El uso de antibiticos profilcticos no est recomendado, se recomiendan solo durante infecciones. Mucolticos como ambroxol, erdostena, carbocistena y glicerol yodado tienen un efecto de beneficio muy pobre para estos pacientes y por ello no se recomienda el uso extendido de los mismos (Grado de evidencia D)

Se recomienda el uso de antioxdantes como N-acetilcistena ya que han demostrado disminuir el nmero de exacerbaciones de EPOC y a pesar de ello se requiere de ms evidencia a favor antes de recomendar ampliamente su uso (Grado de evidencia B). an no hay suficientes estudios al respecto de la inmunoterapia pero se ha visto que el uso de frmacos inmunoestimulantes disminuyen la gravedad mas no la frecuencia de exacerbaciones de EPOC.

Los antitusivos no estn recomendados ya que la tos es un mecanismo de defensa que expulsa las secreciones de la va respiratoria y por lo tanto el suprimirla no es recomendado y est contraindicado en EPOC estable (Grado de evidencia D)

En pacientes con EPOC vasodilatadores como el xido ntrico inhalado est contraindicado ya que modifica la relacin V/Q. estimulantes respiratorios no especficos como el doxapram no se recomiendan en EPOC estable. Estn contraindicados los narcticos ya que su efecto depresor respiratorio puede empeorar la hipercapnia.

Debido a los mecanismos de adaptacin de estos pacientes a la hipoxemia, no se deben utilizar concentraciones altas de oxgeno. Se indica oxigenoterapia a largo plazo (> 15 hrs al da) en pacientes con EPOC grave (III) que presenten PaO2 igual o inferior a 7,3 kPa (55 mmHg) o SaO2 inferior a 88%, con o sin hipercapnia; o PaO2 entre 7,3 kPa (55 mmHg) y 8,0 kPa (60 mmHg) o SaO2 de 89%, si existen evidencias de hipertensin pulmonar, edema perifrico sugestivo de insuficiencia cardiaca congestiva o policitemia (hematcrito >55%). El objetivo de esta terapia es aumentar la PaO2 al menos a 60 mmHg o saturacin de oxgeno al 90% a nivel del mar y en reposo.

Hasta este momento no hay evidencia cientfica del uso de ventilacin mecnica para pacientes con EPOC estable. En pacientes cuidadosamente seleccionados se puede realziar bullectoma lo cual ayuda a disminuir la disnea y mejora la funcin pulmonar (Grado de evidencia C). Existe una ciruga experimental llamada ciruga de reduccin de volumen pulmonar la cual an est en proceso para valorar resultados (Grado de evidencia C)

En pacientes adecuadamente seleccionados con EPOC muy avanzado el trasplante pulmonar ha mostrado mejorar la calidad de vida y la capacidad funcional de los pacientes. Los criterios para considerados para trasplante son FEV1 < 35%, PaO2 55-60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg e hipertensin pulmonar secundaria.

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Progeria o sndrome de Hutchinson-Gilford

Dra. Vanessa Rodrguez Meja
Gerente Mdico
Alianza Mdica

La progeria o sndrome de Hutchinson-Gilford es un sndrome poco frecuente, consiste en la aparicin de signos de envejecimiento en nios entre su primer y segundo ao de vida. La mayora de los casos de progeria son espordicos, lo cual plantea la posibilidad de un patrn de herencia autosmico dominante por mutacin de novo. La incidencia de la progeria clsica ha sido estimada en 1/8 000 000 de recin nacidos vivos, sin preferencia por ningn sexo en particular, pero se ha observado a muchos ms pacientes de raza blanca.

Los pacientes con progeria son nios sanos al nacer, quienes en el transcurso del primer a segundo ao presentan rasgos de envejecimiento precoz y progresivo, al mismo tiempo, disminuye la produccin de sudor por parte de las glndulas sudorparas y empiezan a hacerse evidentes la hipotricosis y la alopecia; como parte de los signos ms tardos se encuentran la hiperpigmentacin de la piel de reas expuestas a la luz solar, as como la hipoplasia de las uas.

Los criterios mayores incluyen facies de pjaro, alopecia, venas de la calota prominentes, ojos grandes, micrognatia, denticin anormal y retardada, trax en apariencia de pera "acampanado", clavculas cortas, piernas arqueadas como al "montar a caballo" (secundaria a una extensin incompleta de caderas y rodillas), extremidades superiores delgadas, con articulaciones prominentes, talla baja, peso bajo para la talla, maduracin sexual incompleta y disminucin de la grasa subcutnea. Adems de piel esclerodrmica, alopecia generalizada, alopecia de pestaas y cejas, orejas prominentes con ausencia de lbulos, nariz ganchuda, labios delgados con cianosis perioral, paladar alto, fontanela anterior permeable, voz de tono alto y uas distrficas.
El diagnstico de la progeria es fundamentalmente clnico y se plantea en nios que presentan los signos iniciales de enfermedad entre el primer y segundo ao de vida y que manifiestan todos los criterios mayores.
No existe en la actualidad ningn examen concluyente que certifique el diagnstico de progeria, sin embargo, el hallazgo ms constante en estos pacientes ha sido el aumento en la excrecin de cido hialurnico en la orina, evento que no se ha podido relacionar con trastornos endocrinos ni evento dismetablico alguno, aunque se desconoce el rol de este hallazgo en la etiopatogenia de la enfermedad.
El diagnstico diferencial de esta entidad deber hacerse con cualquiera de los otros sndromes progeroides:
Sndrome de Wiedemann-Rautenstrauch: catalogado como "progeria neonatal", pues el fenotipo de este cuadro se manifiesta desde el nacimiento. Usualmente existe el antecedente de retardo de crecimiento intrauterino y oligoamnios, su expectativa de vida en promedio es de 7 meses y es considerada un trastorno autosmico recesivo.
Sndrome de Werner: tambin conocido como "progeria de los adultos", por presentar sus primeras manifestaciones entre los 15 y 30 aos de vida. Es un cuadro autosmico recesivo.
Sndrome de Mulvill-Smith: existe retardo de crecimiento intrauterino, talla baja, microcefalia, hipodontia, hipospadias, criptorquidia, mltiples nevus, braquidactilia, sordera neurosensorial, retraso mental y dficit de IgG. La mayora de los casos han sido espordicos.
Sndrome de Cockayne: sus caractersticas clnicas se presentan en la segunda dcada de la vida, con fotosensibilidad cutnea, defectos oculares y apariencia de baja estatura, orejas grandes, extremidades largas, pies y manos grandes.
La expectativa de vida para los pacientes con progeria es de 13 aos, con rangos entre 7 y 27 aos, aunque hay informes de un paciente que falleci a los 45 aos por un infarto del miocardio. Dentro de las causas de morbilidad en este cuadro se encuentran dificultades en el desarrollo, eventos cerebrovasculares, vrtigo, cefaleas, necrosis avascular de la cabeza femoral y luxacin de cadera y pese a los adelantos mdicos y tecnolgicos en ciruga cardiovascular (cateterismos, bypass), no se ha logrado mejorar la sobrevida de estos pacientes, dada su alta tendencia a reformar las placas ateromatosas.

Bibliografa:

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La acupuntura tradicional aliviara la migraa

NUEVA YORK (Reuters Health) - Un nuevo estudio indic que la acupuntura, como se practica en la medicina tradicional china, aliviara el dolor de la migraa.
Un equipo de investigadores en Italia hall que el tratamiento habitual con acupuntura "real" aliviaba los sntomas de 32 pacientes con migraas resistentes a los medicamentos disponibles.
Asimismo, el estudio publicado en la revista Headache explic que la terapia dio mejor resultado que dos formas de acupuntura "falsa" utilizadas como comparacin.
Estudios previos llegaron a diferentes conclusiones sobre si la acupuntura puede mejorar el tratamiento de la migraa.
Algunas investigaciones demostraron que la acupuntura placebo, en la que se usan agujas que no perforan la piel, es tan buena como la terapia real para proporcionar alivio, lo que cuestiona los efectos biolgicos reales del tratamiento.
Pero un problema con este tema de investigacin, seal el equipo, es la falta de estudios bien diseados, dado que se habran utilizado puntos de acupuntura que son "inadecuados", segn la medicina china.
La acupuntura se utiliza en la medicina china desde hace ms de 2.000 aos para tratar distintos problemas.
Para la medicina tradicional, existen puntos especficos en el cuerpo que estn conectados con vas internas que transportan energa, o "qi"; si se estimulan esos puntos con una aguja muy fina mejora el flujo del qi.
En este nuevo estudio, el equipo dirigido por el doctor Enrico Facco, de la Universidad de Padua, compar la acupuntura tradicional con dos formas placebo para prevenir las migraas.
El equipo dividi al azar a 160 personas con migraa en cuatro grupos: en uno, los pacientes recibieron dos sesiones semanales de acupuntura en los puntos tradicionales; el segundo grupo se someti a acupuntura placebo o "falsa" como siempre se utiliza en los estudios.
El tercer grupo tambin recibi acupuntura placebo, pero en los puntos de la acupuntura tradicional y la cuarta cohorte funcion como grupo de control sin recibir acupuntura o frmacos para prevenir la migraa.
Todos los participantes recibieron medicamentos para los ataques migraosos.
A los seis meses, el equipo hall que slo los pacientes tratados con acupuntura tradicional y real mostraban un alivio duradero de la incapacidad que produce la migraa, comparado con el grupo de control, segn una escala estandarizada.
La "principal novedad" del estudio, explic Facco a Reuters Health, es que la terapia utilizada respondi a la medicina tradicional china, pero fue estudiada segn el mtodo cientfico modero "occidental".
Aunque sostuvo que estos resultados son alentadores, el autor opin que se necesitan ms estudios para confirmar los beneficios de la acupuntura tradicional en pacientes con migraa.
Con todo, agreg Facco, dado que esta terapia tiene bajo riesgo de efectos secundarios, los pacientes que no responden a las terapias disponibles podran probarla.
Todava se desconoce por qu la acupuntura alivia el dolor que produce la migraa.
Adems de la teora milenaria sobre el qi, estudios modernos sugirieron que la acupuntura funcionara mediante la alteracin del intercambio de seales qumicas entre las clulas nerviosas o de la liberacin de distintas sustancias qumicas del sistema nervioso central.

 
Estudio relaciona grasas trans con mayor riesgo cncer de pecho

WASHINGTON (Reuters) - Las grasas trans, que estn siendo retiradas de los alimentos porque bloquean las arterias, elevaran el riesgo de desarrollar cncer de mama, informaron el viernes investigadores europeos.

El equipo revel que las mujeres con los niveles ms altos de grasas trans corran casi el doble de riesgo de sufrir cncer mamario, comparadas con las pacientes con los menores niveles de esas grasas. "En este momento, slo podemos recomendar que se limite el consumo de alimentos procesados, la fuente de cido graso producido industrialmente", escribieron los expertos en American Journal of Epidemiology.
Las grasas trans o cidos grasos trans se generan, por ejemplo, en el proceso de hidrogenizacin de los alimentos.
Irnicamente, se consideraba que estos cidos seran reemplazos saludables para las grasas saturadas, que generan bloqueo arterial, como la manteca.
Pero el proceso para crear aceite vegetal se comporta como el de la generacin de la manteca y resulta igualmente perjudicial.
Nueva York y California prohibieron las grasas trans en los alimentos servidos en los restoranes.
Canad y Gran Bretaa lo han considerado y una innumerable cantidad de empresas las han abandonado como ingrediente.
El equipo de Veronique Chajes,, del Centro de Investigacin Nacional Francs de la Universidad de Pars-Sur, estudi a mujeres que formaban parte de un ensayo sobre cncer ms amplio.
Los investigadores observaron muestras de sangre recolectadas entre 1995 y 1998 de 25.000 voluntarias que informaron sus hbitos alimenticios y estilo de vida y luego fueron seguidas durante aos para ver si desarrollaban cncer.
Los expertos analizaron a 363 mujeres diagnosticadas con cncer de pecho y compararon los niveles de cidos grasos con los de pacientes sin cncer.
Cuanto mayores eran los niveles de cidos grasos trans, ms posibilidades tena una mujer de desarrollar cncer mamario, revelaron Chajes y sus colegas.
Las mujeres con mayores niveles de cidos grasos omega 3, sobre los que se estn estudiando los beneficios para la salud, no eran menos proclives a tener cncer de mama, indicaron los investigadores.
Las obesas eran ms propensas a desarrollar tumores en los senos, entre otros tipos de cncer, y la alimentacin con alto contenido en grasas tambin se vincul con el cncer de pecho.
Las grasas trans se pueden encontrar en los "snacks" y en una variedad de alimentos preparados. Los cidos grasos omega 3, por su parte, se hallan en los pescados grasos, como el salmn, en las nueces y en las verduras.

 
Diagnstico y tratamiento de la dismenorrea

Dr. Jorge Abraham Matus Moro.
Gerente Médico
Alianza Médica

Se define como dolor asociado a la menstruacin con localizacin preferentemente en regin suprapbica y la podemos dividir en primaria cuando hay ausencia de patologa orgnica demostrada y secundaria cuando se asocia a procesos patolgicos como endometriosis, adenomiosis, enfermedad plvica inflamatoria, tumoraciones, estenosis cervical, malformaciones uterinas, congestin plvica y uso de DIU. En la dismenorrea primaria hay aumento de la prostaglandina F2 alfa (PGF2a) procedente del endometrio secretor la cual produce contracciones miometriales y aumenta desde la fase folicular alcanzando su pico mximo en las primeras 48 hrs.de la menstruacin. Est tambin asociada al aumento de vasopresina plasmtica que causa contraccin miometrial. Fundamentalmente la desintegracin del endometrio libera prostaglandina F2 alfa que esta presenta en la sangre menstrual y ello est directamente relacionado al dolor uterino tipo clico.
El proceso de las contracciones uterinas inicia con la regresin del cuerpo lteo y la cada de los niveles de progesterona los cuales habitualmente mantienen el tejido endometrial. En este momento la fragilidad lisosomal de las clulas endometriales y la lisis de los mismos inducen liberacin de fosfolipasas. El fosfatidil-glicerol de la membrana celular es hidrolizado liberndose cido araquidnico el cual es metabolizado para formar precursores que se transforman en las prostaglandinas F2 alfa y E2. Estas prostaglandinas causan contracciones uterinas disrrtmicas que ocasionan isquemia uterina y aumento de la sensibilidad en las terminaciones nerviosas para dolor y ello es la gnesis del dolor. Se considera como factor de riesgo edad menor a 20 aos, esfuerzo por disminuir el peso corporal entre los 16 a 20 aos, rompimiento de redes sociales, depresin o ansiedad, polimenorrea, tabaquismo, y nuliparidad.
Habitualmente inicia en la adolescencia. Clnicamente encontramos dolor que inicia horas antes o inmediatamente despus de iniciada la menstruacin durando de 2-3 das. Y con una intensidad mxima de los sntomas durante las primeras 24-48 hrs. con un dolor tipo clico en regin suprapbica que puede irradiar a ambas fosas iliacas, dorso o cara interna de ambos muslos y el dolor se puede asociar a nauseas y emesis en el 89% de los casos, astenia en el 85%, diarrea en el 60%, dolor lumbar, 60% y cefalea 45%
La metodologa diagnstica nos obliga a realizar un interrogatorio centrado en la historia ginecoobsttrica (cuando as aplique), exploracin bimanual, USG de tero y anexos y analtica sangunea y todo dentro en parmetros normales.
En la dismenorrea secundaria hay inicio de la sintomatologa por lo general algunos aos despus de la menarqua, hay cambios en la analtica sangunea y velocidad de sedimentacin globular VSG y puede haber datos patolgicos en el ultrasonograma plvico. Dependiendo de los hallazgos con las pruebas de escrutinio mencionadas habr o no necesidad de estudios complementarios como laparoscopia diagnstica o histerosalpingografa.
El tratamiento depender de si la paciente desea o no la anticoncepcin y en caso de que si, se inicia con anticonceptivos orales durante 3 meses (antes no podemos evaluar resultados) con un ndice de mejora de 75% y si an persisten las molestias se agregan AINEs con tratamientos cortos de 2-3 das desde el inicio de la menstruacin exceptuando a derivados del cido actico incluida la indometacina ya que se asocian a mayores efectos secundarios sobre todo gastrointestinales. Tambin se pueden utilizar inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX2) y si no hay mejora referir a ginecologa. Adems se recomienda dieta baja en grasas y carbohidratos procesados (artificiales) y alta en fibras naturales.
Los anticonceptivos orales son anovulatorios y este fenmeno disminuye la concentracin de prostaglandinas en la fase proliferativa y por lo tanto la sangre menstrual tendr menor concentracin de las mismas y el dolor deber disminuir. Si estas medidas teraputicas no son suficientes podemos utilizar calcioantagonistas o betamimticos adems de psicoterpia.
FUENTE:
290 American Family Physician www.aafp.org/afp Volume 71, Number 2 January 15, 2005

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Cirrosis heptica y alcoholismo

Dra. Vanessa Rodrguez Meja
Gerente Mdico Alianza Mdica

El alcoholismo es el consumo exagerado de alcohol, que ocasiona al bebedor problemas fsicos, mentales, emocionales, laborales, familiares, econmicos y sociales. Desafortunadamente, el consumo de alcohol aumenta de manera constante, sobre todo entre los jvenes. Las defunciones por accidentes relacionados con el alcohol (choques, atropellamientos y suicidios) ocupan los primeros lugares entre las causas de muerte en muchos pases.

El alcohol produce tres formas de dao en el hgado:

  • Hgado graso, la ingesta aguda o crnica de etanol da inicialmente vacuolizacin de las clulas hepticas con infiltracin de clulas lipdicas que desplazan el ncleo del hepatocito, los pacientes son generalmente asintomticos o presentan sintomatologa inespecfica, como cansancio o decaimiento, la fosfatasa alcalina esta elevada, las transaminasas elevadas dos a tres veces con relacin a lo normal y ocasionalmente existe hiperbilirrubinemia menor a 6 o 7 g/%. Es una lesin precirrtica que no dar insuficiencia heptica su tratamiento es dejar de beber.

 

  • Hepatitis alcohlica, clnicamente se manifiesta con compromiso importante del estado general asociado a ingesta etanlica aguda importante, con fiebre mal estar, decaimiento y ocasionalmente encefalopata heptica. Hay aumento importante de las transaminasas con una GOT con valores que duplican a la GPT; leucocitosis mayor a 15000 con desvo a la izquierda, Hiperbilirrubinemia, fosfatasa alcalina elevada y alteraciones en el tiempo de protrombina.
  • Cirrosis (en la que pondremos mayor nfasis) y se describir de la siguiente manera:

 

Anatoma patolgica
El trmino cirrosis se aplica a un trastorno heptico difuso, fibrosante y nodular del hgado acompaado de un espectro de hallazgos clnicos que incluyen hipertensin de una vena porta e insuficiencia heptica. Se encuentra en las 10 primeras causas de muerte en el mundo occidental, principalmente debido a la alta incidencia de abuso de alcohol, una causa principal de cirrosis.
 Ya que la fibrosis progresiva es la caracterstica central de la cirrosis, es importante preguntar que inicia y motiva el proceso y que clula heptica es la fuente del exceso de colgeno. Pero primero se revisara la distribucin de la colgena en el hgado normal y cirrtico. En el hgado normal las colgenas intersticiales tpicas (tipo I y III) se encuentran en las vas porta. nicamente se observan haces ocasionales en el espacio perisinusoidal de Disse y alrededor de las venas centrales. Sin embargo, en las cirrosis, la colgena se deposita no solo en las vas porta sino tambin dentro de los lobulillos; en los espacios de Disse y alrededor de las venas centrales.

Encefalopata heptica
Sndrome neuropsiquitrico de alteraciones neuronales donde los nitrogenados predominan.

 

Etiopatogenia
Condicionada por la ausencia de metabolismo de los radicales amonio conduciendo a una hiperamonemia que disminuye el metabolismo de energa en las neuronas y por ende el estado de alerta; otra teora se basa en la falla del metabolismo del triptfano o en la mala metabolizacin del GABA producido por el cerebro o por grmenes entricos.

Factores desencadenantes:
Estados de hiperamonemia en hemorragia digestiva alta o baja, constipacin, ingesta excesiva de protenas, diurticos o antidepresivos.

Clnica

  • Grado I: Alteracin del ciclo circadiano, irritabilidad e hipersomnia.
  • Grado II: Mayor agresividad, perodos de lucidez con lagunas mentales, flaping, signo de la rueda dentada y desorientacin temporoespacial.
  • Grado III: Precoma, solo existe respuesta a estmulos dolorosos.
  • Grado IV: Coma heptico.

Cualquier grado es reversible sin dejar ninguna secuela, segn Conn.

Tratamiento: principalmente las medidas antiamonio:

  • Neomicina 1 g cada 8 o 12 horas por enema.
  • Estreptomicina 1 a 3 g da por enema
  • Lactulosa 1 g cada 8 horas por enema

 

Referencia Bibliogrfica:

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Insuficiencia venosa perifrica

Dra. Vanessa Rodrguez Meja
Gerente Mdico Alianza Mdica
Se calcula que el 90% de una poblacin padece el sndrome de insuficiencia venosa en cualquier momento de la vida, la principal manifestacin de este son las telangiectasias y vrices, las cuales son ms comunes en el sexo femenino y aumentan la incidencia con la edad. La ulceracin afecta el 0.5-1% de la poblacin general y el 15% de los pacientes que padecen el sndrome de insuficiencia venosa en algn momento de la historia natural de su padecimiento. Factores de riesgo como el consumo de anticonceptivos orales, historia de trombosis venosa previa, herencia familiar, constipacin, hbitos alimenticios, exceso en el consumo de alcohol y otros an no bien determinados se asocian con la enfermedad.
La Insuficiencia Venosa Perifrica es el conjunto de signos y sntomas ocasionado por la deficiencia en el drenaje sanguneo de las extremidades inferiores. Es la relativa dificultad para el retorno venoso hacia el corazn. Es decir, es el desequilibrio que se establece a nivel de la microcirculacin entre unos factores que favorecen el retorno (centrpetos) y otros factores que lo dificultan (centrfugos).

Cuando esto ocurre en las extremidades inferiores, se dificulta la reabsorcin normal de los fluidos perivasculares, producindose un acmulo de agua, iones, en el espacio intersticial que rodea los capilares y linfticos. Este fenmeno se conoce como edema, impidiendo el normal intercambio de oxgeno, agua, iones, glucosa, necesarios para la oxigenacin celular de los tejidos subyacentes. Dicho fenmeno se acenta en el sedentarismo y el ortostatismo. Por lo tanto, la sintomatologa de la IVC es la producida por la incapacidad del sistema venoso de responder a un aumento de la demanda.
El espectro de la enfermedad se presenta en dos direcciones; la trombosis venosa (obstruccin) cuya complicacin es la tromboembolia pulmonar y causa ms de medio milln de muertes al ao en pases desarrollados, siendo, luego de la enfermedad coronara y las neoplasias, la principal causa de mortalidad y el sndrome de insuficiencia venosa (reflujo valvular), que comprende desde la aparicin de telangiectasias o pequeas dilataciones varicosas visibles al ojo en la piel, las vrices y como complicacin terminal la ulceracin venosa.
Etiologa.
Lesiones valvulares venosas.
Lesiones en la pared de las venas.(vrices).
Lesiones de obstruccin al flujo. (flebotrombosis).
Causas.
Congnitas: - Agenesia de vlvulas.
Fstula arteriovenosa.
Adquiridas: enfermedades obliterantes como:
Intrnsecas: trombosis.
Extrnsecas: tumores plvicos y abdominales, ascitis, embarazo.
Unos de los principales orgenes de las varices y el ms aceptado es el de la Herencia que es de carcter dominante y sin distinciones de sexo. (Ms frecuente en mujeres).
Diagnstico:
Sntomas:
Pesantez, ardor, dolor, comezn, calambres, cansancio, inconsciente necesidad de elevar las piernas.
Signos:
Telangiectasias, tumoraciones, telangiectasias, edema, equimosis, hiperpigmentacin, eccema y lceras.
Las telangiectasias son causa de molestia cosmtica y por ello consultan las mujeres jvenes o por lo menos quienes todava desean invadir la mente esttica del sexo opuesto
Las vrices siguen el trayecto anatmico de las venas comprometidas y se pueden aproximar al sitio de la insuficiencia cuando son pronunciadas; en algunos casos como la insuficiencia de la safena con compromiso de ramas distases, no es posible observar la safena dilatada en fases precoces de la enfermedad o cuando el paciente es obeso.
La ulceracin se localiza en el tercio distal de la extremidad sobre el malolo interno y con menor frecuencia sobre el externo. La lcera se caracteriza por ser exudativa, rica en linfa y tejido inflamatorio perilesional, no son dolorosas cuando no hay infeccin; el paciente aqueja prurito por lo que podr observar descamacin en reas cercanas a sta.
Mitos?
Algunos de los mitos que presentan para el desarrollo de la insuficiencia venosa es el uso de tacones altos, el padecer Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, tabaquismo, hasta el cruzar las piernas, a lo que nosotros deberemos de aclarar que ninguno de stos padecimientos tiene un efecto en la aparicin de la enfermedad.
Tratamiento:

Puede ser profilctico y curativo.
El primero se refiere a medidas de prevencin como:
Ejercicios de vaciamiento.
Uso de proteccin elstica. La presin de 15-20 mmHg en el tobillo hace que las venas superficiales estn vacas.
No usar anticonceptivos orales.
En el embarazo usar medias elsticas

El segundo, segn la evolucin del cuadro:
 
Grado I: Escleroterapia:
Grado II: safenectoma. La contraindicacin absoluta para sta es que haya compromiso del sistema profundo.
Grado III: tx mdico-quirrgico. Se evala la patologa asociada y posteriormente se realiza la safenectoma.
Bibliografa:

1. Gonzlez, T. E. y Snchez-Coll. S., Enfermedad Vascular Perifrica: Problemas Venosos de Miembros Inferiores. Estudio de la Incapacidad Laboral por Enfermedades Cardiocirculatorias
Madrid. Pp. 173-182

2. Sidney R. In: Varicose veins and telangiectas

 
A propsito de la carta de una suicida

Dr. Alfonso Reyes Zubira.
Presidente y Fundador de la Asociacin Mexicana para el Estudio y Prevencin del Suicidio y del Suicida, A.C. (AMEPS)
reyeszubira@yahoo.com

Del Suicidio sabemos casi nada. Si nos hiciramos ciertas preguntas, como, por ejemplo, el Suicidio es bueno, o es definitivamente malo? Fijndonos en la Historia de la Humanidad, no tendramos respuesta definitiva. Incluso la misma Sagrada Escritura, menciona varios suicidios, pero no hace sino eso: nombrarlos, narrarlos, pero sin emitir juicio alguno sobre ellos.
Si preguntramos por estadsticas seguras sobre el Suicidio, tampoco obtendramos una respuesta certera: muchas muertes registradas como accidente fueron verdaderos Suicidios, muchas otras calificadas en el acta de defuncin como muertes naturales, en realidad fueron suicidios, y muchas anotadas como suicidios, fueron asesinatos ocultos.
Si lo que queremos es tener una definicin del Suicidio, an no la encontramos. Las definiciones que tenemos se fijan ms que nada en lo relacionado con el campo propio del investigador. Y Mc Intosh ensea que la palabra Suicidio se refiere no nicamente a un acto singular, sino tambin a una variedad de conductas que lo acompaan, como deseos, pensamientos, intencin, intentos, gestos y muchas ms. En una persona suicida encontraremos siempre series muy diferentes de emociones contradictorias, sentimientos buenos y malos, actitudes internas positivas y negativas, deseos virtuosos y viciosos, actos sanos y enfermizos, y un estrs interior, fuerte y sin esperanza, concreto e individual. Todo lo cual nos dificulta encontrar una definicin satisfactoria.
Y si nos cuestionamos buscando la causa de un suicidio, si lo que quisiramos fuera contestar a la aparentemente sencilla pregunta, por qu se suicidan los Hombres?, tampoco daramos con una respuesta. La Causa, la Causa ltima, la Causa profunda que lleva a un ser humano al Suicidio, nadie la conoce. Ni siquiera el mismo que se suicida. Como tampoco sabe por qu se deprimi quien est padeciendo de una depresin clnica severa.
Qu es lo que s sabemos sobre el Suicidio? Respuesta: con seguridad slo pocas cosas, pero cada una de ellas, sumamente importante. Conocemos que un suicida no es ni cobarde ni valiente, y que tampoco est loco necesariamente. Sabemos que el suicida es una persona como Usted y como Yo, solamente que est sufriendo una cruel y desquiciante Desesperanza, la cual es una tragedia, probablemente la peor de las tragedias.
Sabemos que el Suicida siempre planea su acto y en ocasiones durante aos; por eso escogen, generalmente, fechas, o mtodos, o lugares, para cometerlo.
Sabemos que todo Suicida tiene un camino que debe recorrer y que lo conocemos con el nombre de Los Momentos del Suicida, y que son Ideacin Suicida, Conducta Suicida y Acto Suicida, que son Momentos que nos dan tiempo, si los podemos entender, para salvar una vida: la vida del que, por su desesperanza, quiere matarse. Y en esto est, precisamente, la enorme responsabilidad de quienes se dedican a la Suicidiologa Clnica.
Conocemos que hay un perfil que corresponde a la personalidad suicida. Este perfil consta de cuatro elementos. Uno, el deseo de matar. Dos, el deseo de ser matado. Tres, el deseo de morir. Cuatro, ver la Muerte con fascinacin.
Y, finalmente, sabemos que las cartas que dejan muchos suicidas, no nos hablan de la causa, del motivo que los llev a la fatal determinacin de quitarse la vida. Dichos mensajes nos hablan, solamente, de la situacin emocional que tenan cuando escribieron su ltimo mensaje.
Transcribo una carta de una mujer suicida dejando igual la ortografa, la puntuacin, y la manera de expresin, tal como est en el original. Se trata de una mujer que tena tan slo treinta aos de edad cuando se mat. Divorciada. Su ex marido le quit, a base de trampas legales llevadas por un abogado inmoral, a su hijo de 6 aos arguyendo una supuesta locura de la madre, locura inexistente pero en la que el juez crey. Esto sucedi cinco aos antes del suceso. Queriendo rehacer su vida, se hizo novia de un sujeto que, despus de lograr que confiara plenamente en l, la abandon en un supuesto ataque de celos, golpendola hasta dejarla desmayada y con fracturas de costillas, en una noche de borrachera que l pas con sus amigos. Parece que a l le escribe la frase final de esta carta:

Hola!

Escribo esto para manifestar mi decisin de no pertenecer a este mundo, no creo ser parte de esta vida, ni de las personas que me rodean, causando lstima, compromiso, carga, disgusto para todos.
Para m es una angustia saber que estoy dems y preocupo a la gente cuando no vale la pena, considero que es lo mejor para m y despus de todo para las personitas que estn ligadas a m.
Quiero que sepan que esto no es una tontera, lo he analizado bien, tengo tiempo de hacerlo, estoy consciente de que con esa decisin ayudo a todos y eso me hace sentir mejor, al menos puedo decir que sirvo de algo.
Querer a la gente te hace sufrir porque no es suficiente, y yo no s hacer dao a nadie, no quiero llegar a ser una persona insensible, fra y sin sentimiento, lo he intentado pero no puedo y me siento ms vaca de lo que estoy, as como no soy mujer de proporcionar amor o ser alguien como para hacer sentir que soy importante en la vida de alguien, con esto trato de evitarme dolor.
Nadie entiende realmente lo que soy y siento, mi hijo, mi beb, mi familia, mis amigas y amigos y los enemigos tambin, no se preocuparn o no perdern su tiempo pensando dnde estoy, quien soy, qu pienso, ni para donde voy. No quiero llegar a dejar de querer o amar a los que quiero y amo, por eso me dejar a m misma para estar a donde pertenezco, un lugar donde a las personas como yo las olvidan.
Los quiero y te quiero mucho. Atentamente

Como toda carta escrita en circunstancias similares, no nos dice la causa real de su determinacin. Pero s, entre otros mensajes que estn escritos, nos describe perfectamente el Perfil Suicida:
El Deseo de Matar. Est escrito de manera muy explcita en ciertas sentencias, como: Nadie entiende realmente lo que soy y siento, o en esa otra: Considero que es lo mejor para m y... para las personitas que estn ligadas a m. Igualmente en la descalificacin que hace de quienes dicen quererla: Yo no s hacer dao a nadie, no quiero llegar a ser una persona insensible, fra y sin sentimiento.
El Deseo de ser Matada: Tambin aparece muy claramente en estas frases, entre otras: Para m es una angustia saber que estoy dems... O cuando escribi: No quiero dejar de querer y amar a los que quiero y amo. Y quizs ms abiertamente en este rengln: Mi hijo, mi beb, mi familia, mis amigas y amigos y los enemigos tambin, no se preocuparn o no perdern el tiempo pensando dnde estoy, quin soy, qu pienso, ni para dnde voy.
El Deseo de Morir aparece con mucha fuerza, desde la primera frase de su carta, luego de un saludo seco y sumamente breve: Hola! Escribo esto para manifestar mi decisin de no pertenecer a este mundo, inicio de su carta que contina diciendo: no creo ser parte de esta vida, ni de las personas que me rodean, causando lstima, compromiso, carga, disgusto para todos. Y ms adelante cuando escribi: Quiero que sepan que esto no es una tontera, lo he analizado bien, tengo tiempo de hacerlo, estoy consciente de que con esta decisin ayudo a todos y eso me hace sentir mejor, al menos puedo decir que sirvo para algo.
Por ltimo est el ver la Muerte con fascinacin. Me dejar a m misma para estar a donde pertenezco. Y quizs de una manera abierta cuando escribe: Con esto trato de evitarme dolor.
En esta carta est definido su Perfil Suicida. Tambin la confesin de que la idea de matarse apareci con varios aos de antelacin. Cuntos? No lo s. Pero, al menos, desde que comenzaron las fuertes crisis de su vida matrimonial. En todos los casos, la idea del Suicidio aparece por una causa dolorosa, que va creciendo poco a poco, hasta hacer de la vida algo insoportable.
Esta es otra enseanza que nos da la misma carta. Hubo en la vida de esta mujer, una poca, larga por necesidad, de Ideacin Suicida: a partir de que fue consciente de que solamente causaba lstima, compromiso, carga y disgusto a todos. A partir de fue consciente de que, matndose, sera la manera como podra ayudar a todos, pensamiento que la hizo sentirse mejor, porque as supo que, finalmente, podra servir de algo a alguien. Cunto tiempo vivi as? Muchos aos, muchos!, ms de los que tiene su hijo, su beb.
De la Ideacin cambi a la Conducta Suicida. Nos lo dice al afirmar que intent ser una persona insensible, fra y sin sentimiento, pero que, al no lograrlo, se siente ms vaca de lo que empez a estar a partir del instante mismo en el que inici el camino del calvario que la llev al Suicidio, segn confiesa.
Por eso, porque nadie la supo escuchar, porque nadie la entendi, como ella misma reclama, lleg al momento final: el Acto Suicida.
Adems, la carta nos muestra otras emociones casi siempre presentes en todos los suicidas. stas son: principalmente el inmenso sentimiento de incomprensin. Esta mujer la siente de una manera tan fuerte, que la lleva a la desesperanza total. Nos dice: Querer a la gente te hace sufrir porque no es suficiente. Sentimiento que conduce a la terrible y desesperante conclusin: No soy mujer de proporcionar amor o ser alguien como para hacer sentir que soy importante en la vida de alguien, y eso, a pesar de saber que quiere y que ama.
Y su Desesperanza es total cuando afirma que, a pesar de todo su esfuerzo y de toda su lucha, slo le queda hacer una cosa: matarse y ser olvidada: Por eso me dejar a m misma para estar a donde pertenezco, un lugar donde a las personas como yo las olvidan.
Quines las olvidan? Aquellos que las deben amar. Y as termina su dramtica despedida: Los quiero y te quiero mucho. Atentamente.
Quise hacer un breve anlisis de esta carta que, en lo personal, me impresion mucho cuando la le. Mi intencin es que, si entendemos y comprendemos lo que esta mujer vivi y nos dej escrito, podamos entender y comprender mejor a quienes se acerquen a nosotros en busca de una esperanza de vida, dando los Gritos que Piden Ayuda que son los que constituyen los Momentos del Suicida, que seamos capaces de descubrir los elementos del Perfil Suicida, para que as, salvemos una vida!

Hagamos del Suicidio, una Muerte Innecesaria.

 
El mdico como paciente. 1 parte

Dr. Jorge Aldrete Velasco

Mdico internista
Secretario de actividades cientficas del Colegio de Medicina Interna
ExPresidente de la Asociacin Mexicana de Medicina y Ciruga del Trauma
Mdico y tambin paciente
* Resumen del captulo del mismo nombre publicado en Temas selectos de Medicina Interna 2008, Editorial Alfil, Mxico. Reproducido con permiso.

 

Los mdicos tambin nos enfermamos. Pareciera que los microbios por justo espritu de venganza- mordieran con ms fuerza y rabia en nuestras carnes, como para desquitarse de la guerra que les hacemos cuando quieren darse el lujo de invadir
el organismo de otro ser.
Bartolom Bosio


Son las dos de la maana en una unidad de terapia intensiva. Me encuentro intubado y slo puedo escuchar el lejano murmullo de las conversaciones de los mdicos y las enfermeras, as como el montono sonido del monitor. De pronto suena una alarma (ruego a Dios que no sea la de mi monitor) y de pronto un tropel de mdicos, residentes y enfermeras se abalanzan sobre la cama del enfermo que se encuentra a mi lado. Lo desvisten, ajustan las soluciones, preparan el carro rojo y el desfibrilador, colocan nuevas cnulas y tubos de drenaje y, de pronto, la primera descarga a 100 joules, la segunda a 200 joules, una tercera, mientras se dan las maniobras de compresin cardiaca, se aplican nuevos frmacos, ms compresin y ms descargas y, de pronto, se hace el silenciotodo ha terminado. Slo me pregunto cundo me tocar a m.
El autor, durante una de sus estancias en una Unidad de Terapia Intensiva.

 

El propsito del presente artculo es crear un poco de conciencia en los profesionales de la salud con relacin a la posibilidad de, aun cuando el mdico se siente inmune e invulnerable a la presencia de dolencias fsicas, lo ms comn es que el que expide la receta, tambin acabe siendo recetado (el que a hierro..).
Es un fenmeno frecuente el observar que el mdico, cuidador de la salud de los dems es, generalmente, desatento con la propia vida y con su bienestar fsico y profesional. Frecuentemente recomienda, grandes cuidados a sus enfermos y l decide hacer todo lo contrario, ya sea por desprecio a la vida o por convencimiento de que los fenmenos biolgicos son tan complicados que las reacciones ms paradjicas pueden observarse, aun en contra del sentido comn.
No escasea la literatura cientfica que se refiere al mdico deteriorado, al mdico enfermo.1 Bien documentada est la elevada frecuencia de depresin, alcoholismo, drogadiccin, dificultades maritales, agotamiento profesional y suicidio en los miembros de nuestro gremio. Recordemos el estudio clsico de C. Thomas, quien sigui por muchos aos las carreras de 1337 estudiantes de medicina del Hospital Johns Hopkins, y describi el lado oscuro de la medicina: la elevada frecuencia de hipertensin arterial, trombosis coronaria, depresin, suicidio, discordia marital, drogadiccin y cncer.2 Los estudiantes de medicina suelen abusar de drogas, ms de la mitad requieren psicoterapia y slo los accidentes superan al suicidio como principal causa de muerte.3,4

Como todo mortal, sufre a menudo de los embates de la enfermedad y esta situacin de mdico enfermo es casi siempre desesperada, difcil y, muchas veces, trgica. Tres circunstancias contribuyen a exagerarla:
Que el padecimiento sea de difcil diagnstico, sobre todo de causa no bien conocida;
Que las molestias (crnicas y en muchas ocasiones debilitantes) hayan sido atribuidas al estrs, cansancio o por la edad o que dichos sntomas y signos, todos ellos premonitorios y determinantes, hayan sido soslayados o enmascarados por consultas de pasillo con otros colegas o por la misma autoprescripcin;
Que sea muy dolorosa.
El mdico es casi siempre pesimista y alarmista y pronto se figura ver en su mal, cncer, diabetes, enfermedades crnicas discapacitantes o algo semejante, que por grave o difcil de curar lo lleve pronto a la nada. Contribuye bastante a la desesperacin su falta de credulidad en la teraputica y la poca disciplina que puede mostrar para llevar al cabo tratamientos que impliquen apego y subordinacin a otro colega, sin tomar en cuenta su poca credibilidad a las prescripciones recomendadas por otro mdico y al frecuente abandono de las mismas en cuanto se siente mejor (con cuanta frecuencia criticamos esto ltimo cuando lo hacen nuestros pacientes), observndose los hechos ms curiosos, ya sea el empleo de medicamentos en forma intensiva, fuerte (a veces incluso a dosis txicas), cuando cree haber dado con alguna causa combatible, o a la inversa, la fobia a las medicinas, el miedo a los efectos secundarios y a sentirse intoxicado por ellas.
En realidad, el mdico enfermo no suele ser desobediente sino ms bien escptico, un incrdulo y, cuando al fin decide llevar al cabo la orden del mdico que lo atiende, da la impresin de un soldado que va a la guerra a sabiendas de que ser derrotado.
La falta de tiempo para enfermarse es un factor que debe tomarse en cuenta; solamente la absoluta imposibilidad de trabajar hace que el mdico abandone a su clientela; los malestares sencillos y aun algunos graves que no impiden la deambulacin o el mantenerse de pie, permiten al mdico enfermo seguir ejerciendo su profesin. Hemos conocido casos de mdicos cados en la sala de operaciones (en la tercera ciruga de ese da) vctimas de un sangrado masivo por divertculos que se haba hecho manifiesto desde la primera hora de la maana y que fue confundido o interpretado como un cuadro de hemorroides; tener un infarto en su consultorio o en un servicio de urgencias, cambiando, en el mismo turno de rol de mdico a paciente porque en realidad estaban ms enfermos que el que los consultaba, interpretando el dolor precordial que lo aquejaba desde horas antes como una indigestin, etc.5 Mdicos que continan acudiendo a su consultorio teniendo colocadas cuatro bolsas de estomas (esofagostoma, gastrostoma, yeyunostoma y un Penrose para drenaje) y que se negaban a permanecer en casa a pesar de tener indicada la alimentacin continua con sonda enteral, etc. Como stos, seran innumerables los ejemplos que podramos poner y que podran hacernos pensar en un estoicismo a toda prueba o en una negacin absurda de la vulnerabilidad fsica del mdico.
El mdico enfermo presenta, adems de las manifestaciones propias del padecimiento que sufre, otras debidas a lo que sabe o cree saber y a la autosugestin; el hecho de haber visto o ledo los sntomas de la entidad patolgica lo convierte en un enfermo en el que, adems de las manifestaciones indudables y verdaderamente reales, existen otras, molestas y difciles, originadas en su mente, mantenidas por la subconciencia y a veces permitida por cierta abulia.

Relacin mdico enfermo-mdico sanador

La tica del mdico, como sanador de sus pares y frente a los dems mdicos, entra de lleno en aquellas reglas de la mera educacin y cortesa. En la mutua relacin entre los mdicos deben existir los mismos cuidados que existen entre los hombres civilizados que comparten la misma tarea con el deseo de ayudarse.

Reacciones de los mdicos ante el hecho de enfermar

La enfermedad es interpretada como castigo de dioses, venganza de enemigos, maldicin inexplicable, etc. La enfermedad es interrupcin de los estudios, del trabajo, de los proyectos trazados con ciega arrogancia. Es desastre financiero. Es seal de debilidad, de sbita inferioridad frente a los dems. Es dolor, vergenza, humillacin.
Cmo reacciona el ser humano ante la presencia, real o supuesta, de una amenaza grave a su integridad fsica, a su vida misma? De manera no diferente a como reaccionan muchas otras especies animales: con la lucha o con la huida.
Con ms frecuencia, el ser humano recurre a la actitud psicolgica defensiva de la negacin. En ese momento, al sentirse inerme, sufre miedo, terror, angustia. Quien la haya sufrido alguna vez sabe que es intolerable. Se explica, as, que se eche mano de mtodos psicolgicos para evitarla, atenuarla, eliminarla; el mejor de ellos: la negacin. Cmo es posible que la mente racional, una persona que est al da en avances cientficos y de mecanismos fisiopatognicos bien definidos que ocasionan sus molestias, admita un comportamiento tan anormal, propio de un loco?
Este fenmeno de negacin se presenta por igual en pacientes que en mdicos, aun cuando en estos ltimos el fenmeno es de mayores proporciones y puede manifestarse desde la desobediencia a las recomendaciones teraputicas, hasta la conducta contrafbica, que es la prctica de acciones opuestas a las que recomienda el consejo acertado del mdico o el simple sentido comn, de acciones terminantemente prohibidas, peligrosas y a menudo fatales.
Otra reaccin psicolgica, aun cuando sta es menos observada en los mdicos enfermos, es la regresin, que consiste en ejercer un nivel de madurez emocional disminuido. Su magnitud puede variar de un paciente a otro y va desde una tendencia leve a depender ms de lo ordinario de los dems, hasta la adopcin de un franco comportamiento infantil en donde el paciente exige una mayor atencin por parte de los familiares, demanda ayuda para la realizacin de diferentes tareas, incluso las ms sencillas y sin una explicacin clara del por qu de dicha necesidad, llegando incluso a la conducta abusiva (consciente o inconscientemente) hacia sus familiares o las personas que les dispensan los cuidados.6

El ansia de vivir
La era tecnolgica en que vivimos los mdicos de hoy no ha logrado ocultar un fenmeno misterioso, una fuerza que, como aliada poderosa algunas veces, o como enemiga implacable otras, juega un papel fundamental en el resultado final de la lucha en contra de la enfermedad y de la muerte. La denominamos, coloquialmente, como el ansia de vivir.
El mdico que, tras fatigosa labor de muchos aos, encuentra sus sueos rotos, sus esperanzas fallidas, su tarea fracasada, sus metas inaccesibles y se siente embargado por la desilusin; que, por esas y otras razones, experimenta sentimientos de desesperanza y desamparo, y aun aquel otro que habiendo alcanzado sus metas y habiendo llegado a la edad de la jubilacin y el retiro, abandona la cotidiana brega y se enfrenta al vaco, a la rutina gris, a la ausencia de desafos y de problemas.6
Existe una condicin sine qua non: el mdico mismo debe ser poseedor de ese amor a la vida. A pesar de que su vida propia, puesto que es mdico, transcurre bajo la sombra de la muerte, entre los dolores del cuerpo y los del alma (Asclepios), debe poder decirse diariamente, al principio y al final de la jornada, con honda conviccin: Qu bella, qu buena es la Vida!
La segunda condicin es la existencia de una comunicacin completa, libre de barreras de toda clase, entre el mdico enfermo y su mdico. Una comunicacin entre humanos, entre iguales, donde implcita en esta condicin est la transmisin honesta del mensaje: no ests solo, yo estoy contigo.
Existe una tercera condicin: el mdico enfermo debe tener fe en su propio mdico. Fe en que an exista en l, por escondido que se encuentre, el instinto de vivir. Fe, tambin, en sus cualidades ocultas, en su potencialidad creativa, en su capacidad de conocerse y aceptarse a s mismo, en la posibilidad de enriquecer su propia existencia y de desarrollar su propia esencia.
Una tarea esencial del mdico que tiene como paciente a un colega que ha perdido el amor a la vida es protegerlo de la soledad. La enfermedad y el dolor tienden a aislarlo. Aquellas fuerzas exteriores que lo sostenan antes: prestigio, posicin social, se debilitan y se esfuman cuando se enferma. No le quedan, a veces, ms que su mdico y los recursos internos de l mismo.
El mdico que atiende a un colega, que piensa en l como un ser humano que est sufriendo, que merece una consideracin integral, que entiende que sus problemas espirituales tienen tanta importancia como sus problemas fsicos para la determinacin del estado de salud/enfermedad, tendr que enfrentar los problemas religiosos de su paciente. Para ello, no deber juzgar ni discutir su religin ni tratar de imponer sus creencias a un hombre que, en momentos difciles, busca su ayuda y consejo. El mdico intuitivo y comprensivo evaluar el uso que cada hombre hace de su religin, esto es, la utiliza para apoyarse en ella, para llamar la atencin o como un instrumento para golpear y condenar a los dems.

 

Bibliografa

Scheiber SC, Doyle BB (eds): The Impaired Physician. N. York. Plenum. 1976.
Thomas CB: What becomes of medical students: the dark side. Johns Hopkins Med J 1976;138:185
Ross M: Suicide among physicians. Psychiatry Med 1971;2:189.
Modlin HC, Montes A: Narcotic addiction in physicians. Am J Psychiatry 1964;121:358
Zuckermann C. De uniforme blanco. Espasa Calpe, Buenos Aires, Argentina, 1945.
Jinich, H. Las reacciones de los enfermos ante el hecho de enfermar. De Jinich, H. en El paciente y su mdico. Editorial Alfil, Mxico, 2006.

Lecturas recomendadas

Castaeda G. El arte de hacer clientela. JGH Editores, Mxico, 1998.
Quesada F. El trabajo del mdico. JGH Editores, Mxico, 1998.
Gmez-Sancho M. Cmo dar las malas noticias en medicina. Editorial Arn, Espaa, 2006.

 

 
Anticoagulantes como la aspirina combatiran el cncer: estudio

WASHINGTON (Reuters) - Los medicamentos anticoagulantes como la aspirina ayudaran a combatir el cncer, al negar alojamiento a las clulas tumorales que circulan por la sangre, informaron expertos estadounidenses.

Pruebas en ratones demostraron que combinar aspirina con un frmaco anticoagulante en experimentacin reduca el crecimiento y la expansin del cncer de mama y del melanoma.
Las plaquetas en la sangre alojan y alimentan a las clulas tumorales que se encuentran en el torrente sanguneo, lo que facilita la diseminacin de los tumores, o metstasis, explic el equipo de investigadores de la Washington University en St. Louis.
En un artculo publicado en Journal of Cellular Biochemistry, los investigadores sealaron que apuntar a las plaquetas ayudara a disminuir o prevenir la expansin tumoral.
El estudio respaldara otros hallazgos que muestran que las personas que consumen aspirina o medicamentos similares que afectan a un gen y una protena llamada COX-2, entre ellos la aspirina, el ibuprofeno y el inhibidor de la COX-2 denominado Celebrex, corren menos riesgo de desarrollar algunos cnceres.
Tambin existen ciertos indicios de que tomar aspirina o ibuprofeno junto con la quimioterapia hara ms efectivo el tratamiento.
"Investigaciones previas han demostrado que las clulas tumorales activan las plaquetas y que los ratones con plaquetas defectuosas corren menos riesgo de desarrollar metstasis", dijo en un comunicado la doctora Katherine Weilbaecher, quien ayud a dirigir el estudio.
"Adems sabemos que las plaquetas tienen muchas caractersticas que pueden ayudar a las clulas tumorales y estamos trabajando para terminar con esa relacin potencialmente letal", agreg la experta.
El equipo de investigadores us aspirina comn combinada con un medicamento experimental que afecta las plaquetas llamado APT102. El frmaco, fabricado por la firma con sede en St. Louis APT Therapeutics, interfiere en la coagulacin.
Cuando los cientficos inyectaron en los roedores cncer de pecho y melanoma, los tumores rpidamente se diseminaron a los huesos.
No obstante, cuando los ratones recibieron aspirina ms APT102, los tumores que se formaron y expandieron eran mucho ms pequeos.
Ninguna de las medicaciones tuvo efecto por separado, quiz porque el proceso de formacin plaquetario debe ser atacado desde distintos ngulos, precis Weilbaecher.

 
La acumulacin de grasa es clave en el riesgo de diabetes

NUEVA YORK (Reuters Health) - Un nuevo estudio hall que es la cantidad de grasa que las personas acumulan segn su tamao corporal a medida que entran en la adultez, y no el peso al nacer ni su desarrollo en s, lo que influye en el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.
En una investigacin sobre el tamao al nacer, el tamao corporal en la edad adulta y la sensibilidad a la hormona reguladora del azcar en sangre, la insulina, en jvenes, un equipo observ que la masa grasa de las personas en la adultez era el nico factor significativamente relacionado con la sensibilidad a la insulina.
La prdida de sensibilidad a esa hormona induce la diabetes.
"Todos los padres, independientemente del tamao de su hijo al nacer o de su desarrollo, deberan estar atentos al riesgo de la acumulacin de grasa en el cuerpo de sus hijos", concluy el equipo dirigido por R. W. J. Leunissen, del Centro Mdico Sofa del Hospital de Nios de Rotterdam, en Holanda.
El bajo peso al nacer est relacionado con un aumento del riesgo de diabetes tipo 2 y algunos investigadores han propuesto que la aceleracin del crecimiento en personas con talla pequea al nacer que alcanzan su tamao normal en la edad adulta tiene efectos nocivos sobre el metabolismo.
Sin embargo, los autores afirman que an se desconoce si las personas con bajo peso al nacer, pero que recuperan su tamao normal con el paso de los aos o que lo mantienen a lo largo de la vida, tienen ms riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.
Para investigarlo, el equipo analiz la sensibilidad a la insulina en 136 hombres y mujeres jvenes.
Algunos de ellos haban nacido con bajo peso y talla y lo mantuvieron en la edad adulta; otros haban nacido pequeos, pero recuperaron la estatura normal en la adultez; otros haban nacido con peso y talla normal, pero tenan baja estatura en la edad adulta, y otros haban nacido con peso y talla normal y seguan as en la adultez.
Los investigadores hallaron que la masa grasa en la edad adulta era la nica medida asociada significativamente a la sensibilidad a la insulina.
Tras aplicar tcnicas estadsticas para controlar el efecto de la edad, el sexo y la talla en la edad adulta, el equipo observ que los hombres y las mujeres que haban nacido con bajo peso y talla, pero que tenan tamao normal en la edad adulta, tenan un nivel significativamente ms bajo de sensibilidad a la insulina que el grupo de control.
Segn estos resultados, el equipo propone una "hiptesis de la acumulacin de grasa", que establece que "su mayor acumulacin durante la niez, independientemente del tamao al nacer, reducir la sensibilidad a la insulina".
"La aceleracin del aumento de la estatura y el peso en s no es un problema, en tanto se acumule una cantidad normal de grasa", agregaron los autores.
"Nuestros datos indican que todos los individuos, independientemente de su tamao al nacer, deberan tratar de lograr o mantener un nivel normal de masa grasa para su talla y peso corporal", concluy el equipo.
FUENTE: Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, febrero del 2008

 
La promocin de la salud y la prevencin especfica en el adulto

Dr. Jorge Enrique
Caballero Hernndez

La etapa adulta durante la vejez, debe considerarse un periodo abierto a la vida; es sano ejercitar la mente, olvidar las ideas de muerte, procurar y mantener una actividad. El mdico puede preguntarle a su paciente si le gustara envejecer con xito y recomendar: comer cinco veces al da, disminuir los carbohidratos, las grasas, el sodio; incrementar las frutas, las verduras, los cereales, los minerales y el agua; eliminar malos hbitos como: fumar, beber y/o automedicarse; favorecer y cuidar las actitudes como: concentrase en cosas realmente importantes; mantener el sentido del humor; relacionarse socialmente; mantener una vida sexual; adaptarse a los cambios del cuerpo y la mente propios de la edad, planear su vida y dedicarse a vivirla.

Parece congruente cuestionar la manera de logarlo, pues el cuerpo es slo el vehculo para experimentar el medio y mantener un equilibrio de lo que se desea, por lo regular, se es lo que se piensa, de manera que la salud integral llega a ser un bienestar invaluable.

La asociacin de la salud, en el aspecto tanto fsico como emocional, logra integrar un bienestar en cuanto a los padecimientos orgnicos y mentales; el cuidado no slo es del cuerpo para estar realmente sano; sin embargo, todos los problemas que se relacionan con la salud, en especial con la mental, ocasionan un sufrimiento individual, de pareja, familiar y/o social; pero entonces

Nadie sabe cunto vivir de manera que, el respetar la autonoma del adulto mayor es la clave para ayudarle a vivir mejor y eliminar todo cuanto implique un probable riesgo o peligro para su salud; luego entonces, la promocin de la salud y la prevencin especfica en el adulto debe iniciarse desde el primer contacto; el anlisis de la trasmisin demogrfica y epidemiolgica de la repblica mexicana exige medidas especficas para recuperar la calidad de vida y el impacto tanto mdico, social como econmico que influyen en la esperanza de la misma.

Pareciera sencillo establecer medidas anticipadas para los mltiples padecimientos que aquejan al ser humano, sobre todo si el facultativo (estudiante de la salud) se enfoca slo a los aspectos orgnicos; alguna vez se ha preguntado: Qu se necesita para que una persona tenga salud? Cules sern las medidas que favorecern su pronstico? Y pudiesen preguntarse cada uno de los padecimientos ms frecuentes tanto en el adulto joven como en el adulto maduro; sin embargo, la promocin de la salud y la prevencin de las enfermedades son tan slo el comienzo.

La prevencin: es considerada como la accin especfica que tiene el propsito de evitar la aparicin y/o la complicacin de los padecimientos transmisibles ms frecuentes; son acciones profilcticas enfocadas a la higiene o la preservacin.

La deteccin: es el efecto mediante el cual se descubre o pone de manifiesto, por mtodos tanto fsicos como qumicos, lo que no puede ser observado directamente.

Estas funciones que intentan prevenir las enfermedades a travs de la deteccin oportuna, son estudiadas por la medicina desde el primer contacto, entre el mdico y el paciente; tan slo una parte del programa especfico de la SSA intenta estructurarlas mediante la especialidad de nueva creacin, la Medicina Integrada; pero como ya le coment, no sern suficientes si slo se orientan los problemas hacia las caractersticas orgnicas.

 
FARINGITIS SIEMPRE BACTERIANA?

Dr. Jorge Abraham Matus Moro

Gerente Mdico Alianza Mdica

La mayora de los casos de faringitis son infecciosas y de predominio viral, cuya primera manifestacin es dolor orofarngeo a pesar de ello debemos de tener en mente otras causas entre las cuales figuran reflujo gastroesofgico, descarga retronasal secundaria a rinitis, tos persistente, tiroiditis, alergias, tabaquismo y cuerpo extrao en faringe.
En cuanto a infecciones virales hay una gran gama que producen odinofaga y estas infecciones cursan generalmente con fiebre poco elevada, coriza, conjuntivitis y malestar general. En nios se pueden agregar sntomas como dolor abdominal, nauseas, vmito y diarrea. El diagnstico diferencial se hace con mononucleosis infecciosa en pacientes de 15-30 aos de edad en los que se presenta fiebre, odinofagia, malestar general, exudado farngeo, linfadenopata cervical posterior, hepatoesplenomegalia y cuando estos son tratados con amoxicilina o penicilina, el 90% desarrolla un rash maculo-papular clsico. Otra causa importante es la enfermedad de Kawasaki la cual no se sabe an la etiologa, pero se piensa que es infecciosa y afecta ms a nios menores de 5 aos de edad. Estos pacientes presentan odinofagia, fiebre, conjuntivitis bilateral no purulenta, adenopata cervical anterior, eritema en mucosa oral, faringitis, lengua en fresa, rash eritematoso con edema y eritema en pies manos, descamacin periungueal y descamacin de las palmas de las manos.
Generalmente la faringitis bacteriana, carece de rinorrea, tos y conjuntivitis y como uno de los principales agentes causales tiene al estreptococo beta hemoltico del grupo A (de la clasificacin de la Dra. Lancefield) de la cual son caractersticas las petequias en paladar blando, adems de exudado purulento en amgdalas palatinas , linfadenopata cervical anterior y edema uvular; en el caso de la fiebre escarlatina se agregan enantema, lengua en fresa y rash. Generalmente los agentes etiolgicos ms frecuentes en infecciones respiratorias superiores en este caso faringitis son streptococcus pneumoniae, strepococcus beta hemoltico del grupo A. haemophylus influenzae y moraxella catharralis, existen muchos otros ms agentes etiolgicos bacterianos Gram positivos y negativos implicados, entre los que estn Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphhteriae, Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae.

Siempre que nos enfrentemos a un paciente con odinofagia debemos considerar diferentes enfermedades entre las cuales estn principalmente infecciones virales benignas y posteriormente bacterianas y recordar que la inflamacin farngea puede ser causada adems por factores como reflujo, alergia y rara vez neoplasias o enfermedad de Kawasaki siempre basndonos en un interrogatorio y exploracin fsica que nos permita dar una orientacin ms precisa para ir descartando diagnsticos poco probables. Es muy importante que la exploracin fsica sea de manera intencionada y tomando en cuenta que el ojo no ve lo que la mente no sabe, para ello hay una exploracin fsica e interrogatorio intencionados que nos permite determinar el origen de la odinofagia y abarca los siguientes puntos:

  1. Inicio temprano o sbito del cuadro clnico.
  2. Duracin y progresin del mismo.
  3. Severidad de los sntomas asociados (fiebre, tos, disnea, aumento de volumen de ganglios linfticos perifricos)
  4. Exposicin a infecciones.
  5. Comorbilidad (diabetes, etc.)
  6. Eritema farngeo.
  7. Hipertrofia de amgdalas palatinas.
  8. Cuerpo extrao.
  9. Exudados.
  10. Masas farngeas.
  11. Petequias.
  12. Adenopatas.
  13. Coriza.
  14. Si se sospecha de infeccin por streptoco beta hemoltico del grupo A, buscar soplos en rea precordial, hepatomegalia y/o esplenomegalia.

La siguiente es una gua metodolgica de estudio de la odinofagia tomando en cuenta la alta posibilidad de infeccin estreptoccica:

Existe una clasificacin que nos evala la probabilidad de infeccin por streptococo

DATO CLNICO

PUNTAJE

Exudado amigdalino

1

Linfadenopata cervical anterior

1

Fiebre mayor a 38 C

1

Ausencia de tos

1

Menor de 15 aos

+1

15-45 aos

0

Ms de 45 aos

-1

Interpretacin:
-1-0 puntos: (1% de probabilidad) se descarta faringoamigdalitis bacteriana strepctococica
1-3: (10-35%) se realiza prueba diagnstica rpida para streptococo.
4-5: probable infeccin por streptococo, considerar tratamiento emprico.
Con esto concluyo y muestro las guas metodolgicas para el estudio de la odinofagia o dolor farngeo, recordando que la etiologa en la mayora de los casos es viral y no requiere tratamiento antimicrobiano y cuando se presenta la etiologa bacteriana, fngica o parasitaria, debemos hacer un diagnstico especfico en base a la medicina basada en la evidencia y no olvidar que existen otras causas no infecciosas de odinofagia y que debemos identificar y siempre estar conscientes que cuando no encontramos la causa o no funciona nuestro tratamiento deberemos referir oportunamente a nuestros pacientes con el especialista.

 
LA MEDICINA COMPLEMENTARIA Y ALTERNATIVA

Dr. Jorge Aldrete Velasco
Mdico internista
Director de Paracelsus, S. A. de C. V.

 

En el nmero anterior del Boletn hacamos algunas consideraciones sobre la medicina complementaria y alternativa, prcticas sumamente utilizadas por nuestra poblacin.
Lo importante de este tipo de tratamientos es que se practiquen por profesionales que cuenten con la preparacin adecuada, que estn certificados o acreditados por una institucin seria y que respeten o se mantengan en contacto con el mdico alpata que puede estar tratando al paciente. En muchas ocasiones, la adecuada comunicacin entre ambos profesionales de la salud tiene un efecto complementario benfico para el paciente.
Nunca deberemos menospreciar o subestimar la capacidad de estos profesionales slo porque no conocemos en detalle los elementos bsicos de su prctica.
En este nmero complementaremos la informacin tocando los temas de Homeopata y Medicina quiroprctica.

La Homeopata

La medicina homeoptica est basada en el uso de sustancias naturales, reguladas por la administracin de los Alimentos y Frmacos de Estados Unidos (su sigla en ingls es FDA), o por las instancias correspondientes de la Secretara de Salud, para tratar padecimientos agudos y crnicos. Adems, la medicina homeoptica tambin se usa para prevenir enfermedades.
Los frmacos o sustancias homeopticas estn hechas de plantas, animales o de sustancias minerales. Esta terapia trata las enfermedades o sntomas con cantidades muy pequeas de la misma sustancia que eventualmente puede causar los sntomas del paciente.
La idea que apoya la homeopata es que si una cantidad grande de cierta sustancia produce ciertos sntomas, una cantidad pequea de la misma sustancia puede causar el efecto opuesto. En otras palabras, si una persona sufre de dolores de cabeza palpitantes, el o ella, podran ser tratados con una dosis muy diluida de belladona, una hierba vegetal venenosa que causa dolores de cabeza palpitantes.
Las explicaciones del por qu la medicina homeoptica funciona varan de la idea de que la medicina homeoptica estimula las defensas naturales del cuerpo, a la idea de que la medicina homeoptica retiene una "memoria" de la sustancia original. Una de las escuelas homeopticas ms acreditada es la escuela alemana.
La medicina homeoptica se usa con ms frecuencia para tratar:
Artritis o artrosis.
Asma, patologas broncopulmonares o atopias respiratorias.
Alergias y atopias
Trastornos funcionales digestivos

Medicina quiroprctica

La medicina quiroprctica se basa en la relacin que hay entre la alineacin de la columna vertebral y la funcin del cuerpo, y la creencia que el cuerpo se puede curar por s mismo.
Con el uso de la manipulacin manual de la columna, los quiroprcticos (tericamente) pueden mejorar la salud de una persona sin ciruga o medicamentos. Ellos creen que la mayora de las enfermedades se deben a bloqueos a lo largo de los manojos de nervios en la mdula espinal. Estos bloqueos son hallados a travs de un examen fsico o de la ayuda de los rayos X. Algunos quiroprcticos tambin recetan ejercicios para hacer en casa. 
El tratamiento puede incluir el acostarse en decbito dorsal en una camilla especial, mientras el quiroprctico usa las manos y los codos para realinear la columna vertebral.
Se ha comprobado que los tratamientos quiroprcticos son efectivos en el tratamiento de ciertos sntomas de dolor en la parte baja de la espalda, y de otros dolores musculares, articulares u seos 
La medicina quiroprctica ha existido desde los tiempos del antiguo Egipto. Sin embargo, la medicina quiroprctica moderna no fue definida hasta fines del Siglo XIX por un mdico americano. El entrenamiento quiroprctico no equivale al que reciben los doctores licenciados en medicina tradicional. Los doctores en medicina quiroprctica han tenido por lo menos dos aos de estudios universitarios con un nfasis en biologa o en ciencias bsicas, seguido por un mnimo de cuatro aos de entrenamiento en una universidad acreditada para la medicina quiroprctica.

 
ENFERMEDAD DE PAGET DE MAMA

Dra. Vanessa Rodriguez Meja

Gerente Mdico Alianza Mdica

Cuando acude con nosotros a consulta una paciente con datos en todo lo relacionado a la zona mamaria, deberemos ser muy cuidadosos y cautelosos para tratar de identificar a simple vista, como mdicos de primer contacto, esta enfermedad que es fcilmente confundible con otras entidades nosolgicas que son tratadas nicamente con antibiticos.

Definicin

La enfermedad de Paget de la mama es una forma muy poco frecuente de cncer. Se caracteriza por los cambios cutneos que simulan un eczema alrededor del pezn y la mama. Tambin se puede presentar en zonas de piel de los genitales y el recto. Cuando se disemina hacia estas zonas del cuerpo, la enfermedad del Paget de mama se denomina Enfermedad de Paget Extramamaria. La enfermedad de Paget de mama a menudo indica la existencia de otro cncer interno. Se puede presentar tanto en hombres como en mujeres. A la enfermedad de Paget de mama no debemos confundirla con la enfermedad de Paget del hueso.
Suele aparecer a partir de la cuarta dcada, despus de la menopausia. La enfermedad de Paget representa menos del 2% de los carcinomas mamarios, sin embargo es uno de los cnceres de mama ms visibles, que evoluciona muy lentamente, y de cual debemos estar informadas porque puede pasar como una simple dermatitis y ser diagnosticado demasiado tarde.
Sntomas:

  • Prurito o ardor en el pezn.
  • Lesin escamosa que puede sangrar al levantar las escamas.
  • Descarga del fluido del pezn
  • Retraccin del pezn
  • Aproximadamente el 30% de los caso de enfermedad del Paget se detecta un bulto en la mama.

Diagnstico:
La enfermedad de Paget resulta difcil de diagnosticar ya que se suele confundir con enfermedades de la piel como una simple resequedad, eccema, dermatitis, psoaris, etc., por o que debemos poner especial empeo al momento de realizar el diagnstico y no precipitarnos, sino observar con calma Y con esto, nosotros retardamos el tratamiento oportuno de este padecimiento.
Para corroborar el diagnstico de la enfermedad de Paget, debemos de solicitar:
Mamografa: Demuestra microcalcificaciones  que demuestra la existencia de cncer de mama.
Biopsia de la lesin del pezn: Se toma una muestra de piel y de tejido subyacente de la mama. En la biopsia se mostraran las clulas de Paget dentro de la epidermis del pezn. Las clulas de Paget por lo general son grandes, redondas, con abundante citoplasma plido y ncleos hipercromticos con nucleolos prominentes en la capa epidrmica.
Tratamiento:
La mastectoma es la forma ms comn de tratar la enfermedad de Paget, si el cncer afecta gran rea de la mama, cerca del pezn, o si el cncer intraductal se encuentra en diferentes reas de la mama.  Otros tratamientos son la radioterapia, quimioterapia y la terapia hormonal.

Bibliografa:
Ginecologa de Novak Berek, & Adams, Paula J (Editorial McGraw-Hill)

 
Intrigas de Morfeo

Cristina Aguayo-Mazzucato El Universal An en nuestros das se desconoce plenamente la funcin biolgica del sueo. Se sabe que es importante para consolidar conocimientos, para la secrecin de ciertas hormonas, que contribuye a la salud cardiaca y que si se evita que un individuo duerma durante tiempo suficiente ste morir de causas poco claras. Ahora surge una nueva funcin del sueo: prevenir la diabetes. Un estudio llevado a cabo en la Universidad de Chicago y publicado en la revista cientfica PNAS demuestra que alterar el sueo durante tan slo tres noches seguidas es suficiente para colocar al organismo de un individuo sano en un estado prediabtico con altos riesgos para desarrollar la enfermedad. El sueo est dividido en diferentes fases por el tipo de actividad cerebral que hay en cada una de ellas. Las dos grandes clasificaciones lo dividen en sueo MOR (movimientos oculares rpidos), que es cuando ocurren los sueos, y sueo no-MOR, que ocurre en las primeras etapas de la noche. El sueo no-MOR a su vez se divide en distintas etapas, algunas de las cuales se distinguen por ondas cerebrales lentas. Estas ltimas son las fases ms reparadoras del sueo y en individuos jvenes ocupan de 60 a 100 minutos del tiempo total que se pasa dormido. Con la edad, sin embargo, el sueo de ondas lentas disminuye paulatinamente, de manera que personas mayores de 60 aos pasan menos de 20 minutos en sueo de ondas lentas. Se sabe que este sueo es importante en la consolidacin de la memoria. As, es durante esta etapa de la noche cuando lo que se aprendi durante el da se imprime de forma permanente en el cerebro de manera que pueda ser recordado por el individuo posteriormente. Sin embargo, se desconoca hasta ahora si jugaba otros efectos importantes en el cuerpo. Para averiguarlo, el grupo de Esra Tasali reclut a nueve voluntarios sanos de entre 20 y 30 aos de edad que durmieron en el laboratorio durante tres noches seguidas mientras los investigadores seguan con un electroencefalograma su actividad cerebral. Cada vez que iniciaba un periodo de sueo de ondas lentas se emitan ruidos de intensidades variables que evitaban esta fase del sueo sin despertar al individuo. As, sin alterar el nmero total de horas de sueos, los investigadores disminuyeron en 90% el sueo de ondas lentas durante las tres noches. Las pruebas hechas a estos voluntarios despus de tres noches de sueo alterado revelaron que sus cuerpos haban cambiado. La sensibilidad a la insulina disminuy en 25%, lo que quiere decir que sus tejidos como el msculo y la grasa dejaron de utilizar la glucosa en la sangre. Tambin se dieron cuenta de que en estas personas los niveles de insulina en sangre no aumentaban, lo cual se esperara en estados en los que el cuerpo pierde sensibilidad a esta hormona. Este tipo de cambios se encuentran en individuos con un alto riesgo de desarrollar diabetes en el corto plazo y son equivalentes a aumentar 13 kilogramos de peso o a envejecer cuatro dcadas en slo tres noches de dormir mal. Otro estudio publicado en Diabetes Care en 2004, que analiz a ms de 18 mil personas, encontr que aquellos a quienes les costaba trabajo quedarse dormidos, que o se despertaban continuamente durante la noche, tenan un riesgo de dos a tres veces mayor de desarrollar diabetes tipo 2. La evidencia sobre la necesidad del sueo sigue aumentando; todos los seres vivos, desde las moscas hasta los seres humanos, necesitan dormir. Y aunque resulta evidente que el sueo es imprescindible para la vida y la salud, la razn todava no es clara. Se sugiere que el sueo es necesario para modelar y mantener la estructura cerebral. Que el cuerpo, mientras duerme, elimina productos nocivos y repone la energa que gastamos durante el da. El desarrollo depende del sueo ya que gran parte del crecimiento se da mientras dormimos. Incluso existen teoras que explican el sueo desde un punto de vista evolutivo, ya que lo consideran una herramienta de supervivencia. Queda claro que el uso de la glucosa y la energa corporal est en parte determinado por la calidad de sueo que se tiene y podra ser una de las explicaciones sobre por qu la gente conforme envejece y duerme peor tiene mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. En el mismo grupo se encuentra la obesidad que muchas veces altera el sueo y provoca que se despierten constantemente. As, aunque todava no se tengan claras las razones exactas por las cuales el dormir es importante para tantos procesos aparentemente dismiles, algo que ocupa alrededor de un tercio de nuestras vida debe, sin duda, tener implicaciones que nos llevar tiempo dilucidar. De momento nos quedamos con que se trata de una medida fcil, barata y placentera de prevenir la diabetes mellitus tipo 2.
 
Proponen prtesis para ciegos

El Universal

La ceguera es, sin duda, una de las discapacidades sensoriales con ms consecuencias negativas en la vida cotidiana de quienes la padecen.
En aos recientes, las investigaciones sobre prtesis visuales han tomado diversas direcciones, de tal modo que ya se habla de implantes en el cerebro, en el nervio ptico y la retina. Sin embargo, por lo que se refiere a estas prtesis, tienen al menos dos grandes inconvenientes: son incapaces de reconstruir un mapa retinotpico congruente (situar en un plano de coordenadas los puntos que conforman la imagen) y requieren ciruga mayor para ser implantadas.
Como una alternativa a lo anterior, el Grupo de Micromecnica y Mecatrnica del Centro de Ciencias Aplicadas y Desarrollo Tecnolgico (CCADET) emplea su experiencia en sistemas micromecnicos para desarrollar un primer prototipo de prtesis de sustitucin sensorial, con el cual plantea la posibilidad de proporcionarles a los ciegos un equivalente de su visin perdida.
En este proyecto participan Luis Octavio Ortigoza Ayala, mdico cirujano recin egresado de la Facultad de Medicina, y los doctores en ingeniera Leopoldo Ruiz Huerta y Alberto Caballero Ruiz, responsables de dicho grupo de investigacin.
La sustitucin sensorial es definida como el empleo de un sentido (en este caso el tacto), para recibir informacin que normalmente recibira otro sentido (en este caso la visin).
De aqu surge la alternativa de producir visin artificial mediante una sensacin tctil; es decir, recrear imgenes en la piel del individuo ciego, mediante puntos de identacin (puntos de presin en la piel); esto implica dos ventajas fundamentales: se pueden reconstruir controladamente dichos puntos en el campo visual de aqul y se puede establecer con libertad un cdigo de procesamiento visual propio sin necesidad de descifrarlo.  
Los primeros experimentos
En 1970, el doctor Paul Bach-y-Rita, profesor de la Universidad de Wisconsin, en Madison, Estados Unidos, desarroll el Tactile Vision Substitution System (TVSS), que generaba imgenes en blanco y negro a partir de imgenes enviadas desde una cmara a un cinturn vibrotctil; y en 1985, un sistema hptico (del griego hapthai, relativo al tacto) que, gracias a tecnologas ms avanzadas, ofreca imgenes con mejor resolucin.
Tomando como punto de partida estos trabajos, otros investigadores emprendieron, con una tcnica conocida como resonancia magntica funcional, estudios sobre la actividad cerebral en pacientes que perdieron la vista y en personas normales, mientras lean un texto en braille.
Con respecto a estos estudios, uno esperara que, en los pacientes ciegos que antes vieron, los investigadores slo hubieran encontrado actividad en el rea somatosensorial, responsable de la percepcin de los estmulos tctiles, pero no: tambin descubrieron que haba actividad en la corteza visual, comenta Ortigoza Ayala.
Los investigadores concluyeron que, a partir de la plasticidad cerebral, era posible generar una interconexin entre el rea somatosensorial y la corteza visual de los pacientes ciegos que antes vieron, y que el circuito neural que conecta estas dos reas no se desarrollaba en las personas normales, limitndose la actividad cerebral exclusivamente a la percepcin de estmulos tctiles.
Cmara de video, computadora y guante
Los investigadores universitarios retomaron todos estos conocimientos y comenzaron a desarrollar los primeros pasos de una prtesis de sustitucin sensorial para ciegos, la cual est conformada por un sistema de solenoides (bobinas) en un arreglo matricial de filas y columnas.
Al generar un campo electromagntico, los solenoides desplazan un elemento magntico (imn) contenido en un pin (barra efectora); el mecanismo antes descrito permite situar de manera controlada coordenadas de puntos para la reconstruccin de imgenes.
Dependiendo de los resultados obtenidos dice Ortigoza Ayala, el sistema se conectar a una computadora que se encargar de procesar diversas imgenes, y en un futuro podr complementarse con una cmara de video y un guante hptico.
Aunque todava no tienen el prototipo final de la prtesis de sustitucin sensorial, ellos ya presentaron su propuesta de diseo experimental en hospitales del Instituto Mexicano del Seguro Social.
A los miembros del Comit tico del Centro Mdico La Raza, en la ciudad de Mxico, se les dijo que se trata de una tcnica que no pone en riesgo la vida de los pacientes, porque es no invasiva, seala Ortigoza Ayala.
Se integrarn dos grupos: uno de pacientes ciegos de nacimiento de entre 10 y 18 aos de edad, y otro de pacientes adultos que han perdido la vista. Cuando el prototipo de la prtesis de sustitucin sensorial est listo, se probar en ambos grupos. Se ha considerado obtener tomografas por emisin de positrones (PET, por sus siglas en ingls) para fijar y comparar las diferencias entre los circuitos neuronales de los dos grupos.
Esa ser la ltima fase de nuestra investigacin y posiblemente se realizar en colaboracin con la Facultad de Medicina de la UNAM.
Cabe apuntar que el grupo de pacientes ciegos de nacimiento ser seleccionado por el doctor Juan Carlos Bravo, jefe del Servicio de Oftalmologa Peditrica del Centro Mdico Nacional Siglo XXI; y el de pacientes adultos que han perdido la vista, por el doctor Eduardo Muhl, coordinador de enseanza del Servicio de Oftalmologa del Hospital General Centro Mdico Nacional La Raza.

Hay que dejar bien claro esto: an no terminamos el prototipo de la prtesis de sustitucin sensorial. Ahora trabajamos en la etapa de procesamiento entre el arreglo de elementos que generarn las sensaciones sobre la piel y la computadora. Esto significa que estamos estableciendo qu caractersticas elctricas de operacin generan las condiciones de desplazamiento y fuerza adecuadas para transmitir las sensaciones que se requieren. Nosotros queremos asegurarnos de que lo que se reproduzca en el dispositivo tenga fundamentos experimentales comprobados, finaliza Ortigoza Ayala
 
LA MEDICINA COMPLEMENTARIA Y ALTERNATIVA

Dr. Jorge Aldrete Velasco
Mdico internista
Director de Paracelsus, S. A. de C. V.

 

Dado que la poblacin mexicana desde pocas prehispnicas ha utilizado de manera complementaria, alternativa o nica, tratamientos diferentes a los convencionales (alopata u homeopata) como sustancias, hierbas o procedimientos que pueden incluir masajes, baos, limpias, etc.,hemos credo conveniente abordar algunas de estas prcticas, tomando en consideracin slo aquellas que han demostrado algn beneficio teraputico. Debe, sin embargo, tenerse cuidado de que el pblico en general, por utilizar alguno de estos tratamientos, no retarde el diagnstico o tratamiento de alguna enfermedad que puede ser potencialmente grave.

La medicina complementaria y alternativa (MCA) abarcan los enfoques no convencionales para la curacin, ms all de la medicina tradicional. Las medicinas complementaria y alternativa tienen dos enfoques diferentes:

La medicina complementaria: es cualquier forma de terapia usada en combinacin con otros tratamientos o con la medicina estndar o convencional. La terapia complementaria usualmente sirve para aliviar los sntomas y mejorar la calidad de la vida. 

La medicina alternativa: se usa sola, sin la recomendacin del tratamiento estndar.
Algunas personas usan los tratamientos complementarios para aliviar los sntomas o los efectos secundarios mientras estn bajo un tratamiento convencional (como el alivio del dolor mientras se est en un tratamiento del cncer). La medicina estndar o convencional se refiere a los tratamientos mdicos que han sido cientficamente evaluados y que se han encontrado seguros y efectivos. Se recomienda enfticamente consultar con un mdico antes de comenzar cualquier rgimen de tratamiento, ya que estos tratamientos no se han evaluado o probado cientficamente.

Cules son los diferentes tipos de medicinas complementaria y alternativa? Muchos campos diferentes constituyen la prctica de las medicinas complementaria y alternativa. Adems, muchos componentes de un campo pueden sobreponerse con los componentes del otro (un ejemplo es la acupuntura). Los ejemplos de la MCA incluyen los siguientes:

Medicina tradicional alternativa: este campo incluye las formas de terapia ms aceptadas y las corrientes principales, como la acupuntura, la homeopata y las prcticas orientales. La medicina tradicional alternativa ha sido practicada por siglos alrededor del mundo. La medicina tradicional alternativa puede incluir las siguientes: la acupuntura, el Ayurveda, la homeopata, la naturopata y la medicina china o la oriental.

El cuerpo: el contacto con las manos ha sido usado en la medicina desde los comienzos de los cuidados mdicos. Sanar por medio del contacto se basa en la idea de que las enfermedades o las heridas localizadas en un rea del cuerpo pueden afectar al resto del organismo y si con la manipulacin manual las otras partes del cuerpo pueden volver a su salud ptima, el cuerpo puede concentrarse en la curacin del sitio de la herida o la enfermedad sin distracciones. Los ejemplos de la terapia corporal incluyen a la medicina quiroprctica, el masaje, el movimiento del cuerpo, el Tai Chi y la yoga.

Dieta y hierbas: a travs de los siglos, el hombre ha pasado de una dieta simple que consista en carnes, frutas, vegetales y granos, a una dieta que frecuentemente consiste en los alimentos ricos en grasas, aceites y carbohidratos complejos. El consumo exagerado de algunos tipos de nutrimentos o su deficiencia se han convertido en un problema de nuestra sociedad actual, en la cual ambos conducen a ciertas enfermedades crnicas. Muchos enfoques dietticos y herbales tratan de balancear el bienestar nutrimental del cuerpo. Los enfoques dietticos y herbales pueden incluir a los suplementos dietticos y a la medicina herbal.

Energa externa: algunos grupos de personas creen que las fuerzas externas (energas) de los objetos o de otras fuentes pueden afectar directamente la salud de una persona. Un ejemplo de este tipo de energas es la terapia electromagntica.

La mente: hasta la medicina estndar o convencional reconoce el poder de la conexin entre la mente y el cuerpo. Los estudios han demostrado que las personas se curan mejor si tienen una buena salud emocional y mental. Las terapias que usan la mente pueden incluir las siguientes la biorretroalimentacin (biofeedback) y la hipnosis.

Los sentidos: algunas personas creen que los sentidos (el tacto, la vista, el odo, el olfato y el gusto) pueden afectar el estado de salud general, por lo que se trata de desarrollarlos o incrementarlos, por lo que se sugiere practicar el arte, el baile y escuchar algunos tipos de msica. Dentro de este tipo de terapias tambin se incluye la visualizacin de objetos o paisajes tranquilizantes.

Seguridad y riesgos de las medicinas complementaria y alternativa

Antes de considerar un tratamiento con algunas de estas terapias, es importante tomar en consideracin los siguientes puntos:
La mayora de los campos de las medicinas complementaria y alternativa no estn regulados o controlados por las guas mdicas occidentales. Se sugiere a los pacientes que deseen utilizar alguna de estos tratamientos, siempre consultar con un mdico antes de comenzar cualquier terapia, ya que algunas de las mismas pueden interferir con el tratamiento estndar. Asimismo se sugiere informarse detalladamente los beneficios, cuidados, potenciales riesgos y efectos secundarios de estos tratamientos, por lo que para ello se sugiere consultar al mdico, investigar en Internet, investigar en alguna biblioteca (libros, artculos y revistas cientficas), etc. 

La acupuntura
La acupuntura es la prctica de puncionar la piel con agujas en ciertos puntos anatmicos del cuerpo para aliviar algunos sntomas asociados con muchas enfermedades. Se cree que los puntos anatmicos (puntos de la acupuntura) tienen ciertas propiedades elctricas, las cuales afectan los neurotransmisores qumicos en el cuerpo.
La acupuntura es una de las prcticas mdicas ms antiguas y comnmente usadas en el mundo. Se origin en China hace ms de 2,500 aos. De acuerdo con las teoras de la medicina tradicional china, el cuerpo humano tiene ms de 2,000 puntos de acupuntura conectados por medio de vas o meridianos. Estas vas crean un flujo de energa (Qi, pronunciado "chi") a travs del cuerpo que son las responsables de la salud en general. La interrupcin en el flujo de la energa puede causar enfermedades. La acupuntura puede corregir estos desequilibrios cuando se aplica en los puntos de la acupuntura y mejora el flujo de Qi.  
Las teoras de la acupuntura hoy en da estn basadas en extensas investigaciones de laboratorio y se han vuelto muy conocidas y aceptadas. Adems, en estudios controlados se ha demostrado la evidencia de la efectividad de la acupuntura para ciertas condiciones. Aproximadamente existen 10,000 acupuntores certificados en Estados Unidos hoy en da (se desconoce con precisin el nmero de acupuntores que existen en nuestro pas. No todos los acupuntores son mdicos.

La acupuntura generalmente se realiza con agujas metlicas, slidas y delgadas. Los pacientes reportan diferentes sensaciones asociadas con la acupuntura, aun cuando la mayora siente un dolor mnimo en el momento de insercin de la aguja.
Adems de las agujas, otras formas de estimulacin a veces usadas, incluyen las siguientes: calor, presin (acupresin), friccin o succin.
Muchos estudios han documentado los efectos de la acupuntura en el cuerpo, pero ninguno ha explicado completamente cmo trabaja la acupuntura dentro de la estructura de la medicina occidental. Los investigadores han propuesto varios procesos explicatorios de los efectos de la acupuntura, principalmente en el dolor. En general, se cree que los puntos de la acupuntura estimulan el sistema nervioso central el cual, a su vez, libera qumicos dentro de los msculos, la mdula espinal y el cerebro. Puede ser que estos qumicos (neuromoduladores) alteren la experiencia del dolor o que liberen otros qumicos que influencian los sistemas autorreguladores del cuerpo. Es posible que parte de estos neuromoduladores sean endorfinas, serotonina y noradrenalina.

Conduccin de las seales electromagnticas: La evidencia sugiere que los puntos de acupuntura son conductores estratgicos de las seales electromagnticas. Estimulando esos puntos se le da la habilidad a las seales electromagnticas de retrasarse en una proporcin ms grande de lo normal.
Activacin del sistema natural de los opiceos del cuerpo: Investigaciones considerables apoyan las declaraciones de que la acupuntura libera opiceos endgenos, que pueden reducir el dolor.
Estimulacin hipotalmica e hipofisaria: El hipotlamo activa y controla parte del sistema nervioso y endocrino, controlando diversas funciones corporales como el sueo, la regulacin de la temperatura y el apetito. La estimulacin de estas glndulas puede ocasionar un amplio espectro de efectos en diversos sistemas del organismo. 
Cambio en la secrecin de los neurotransmisores y las neurohormonas: Diversos estudios han sugerido que la acupuntura puede alterar la neuroqumica cerebral en una forma positiva. Esto se logra cambiando la liberacin de los neurotransmisores y neurohormonas.

La acupuntura y los Institutos Nacionales de Salud
Los estudios clnicos presentados por los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos han mostrado que la acupuntura es un tratamiento efectivo para la nusea causada por la anestesia quirrgica y la quimioterapia para el cncer, as como para los dolores dentales despus de la ciruga. Dichos organismo tambin han encontrado que la acupuntura ayuda por s misma o en combinacin con las terapias convencionales, para tratar una adiccin, la cefalea, la dismenorrea, algunas tendinitis (codo del tenista), la fibromialgia, el dolor miofascial, lumbalgia, el sndrome del tnel carpiano y el asma.
Asimismo, la Organizacin Mundial de la Salud enumera 40 condiciones que pueden beneficiarse de la acupuntura.

Qu seales de aviso pueden indicar si una terapia es fraudulenta?

De acuerdo con la Sociedad Americana del Cncer, si un tratamiento presenta los siguientes inconvenientes, es mejor evitarlo:
El tratamiento est basado en teoras que no se han comprobado.
El tratamiento promete cura.
Al paciente se le recomienda que no use la medicina estndar o convencional.
El tratamiento es un secreto y slo puede ser administrado por ciertos proveedores.
El tratamiento requiere viajar a otro pas.
Los proveedores del tratamiento no le dan importancia a la medicina estndar o convencional.

En el siguiente nmero hablaremos de otras opciones de medicinas alternativa y complementaria.

 
2008; En salud, qu est por venir?

Dr. Mario Alfredo Rodrguez Len
Director de la Divisin Salud
Alianza Mdica

Un nuevo ao ha comenzado y con l, la decena inicial del siglo XXI entra en una recta final. Parece muy cercano ese tiempo en que, pese a los designios apocalpticos como el fin del mundo de manera abrupta con el cambio de siglo; sobre el Y2K y algunos otras predicciones, pasaron sin pena ni gloria. Las computadoras siguieron funcionando, el mundo y vida siguen y los 4 jinetes parecen no estar an decididos y que bueno- a actuar conforme a los escritos bblicos. Ocho aos ya del nuevo siglo y milenio e, insisto, parece que sucedi apenas.

Los mexicanos amanecimos al tercer milenio estrenando cambio poltico y llenos de esperanzas. Ese sexenio culmin recin y nos llen de dudas respecto a los reales avances sobre el progreso y bienestar social que todos estamos buscando y esperando. Nuestra frustracin va creciendo y con ella la desesperanza anida en nuestros corazones y voluntades. Qu pas estamos forjando para los mexicanos de maana?

En la salud, lamentablemente, la escena tampoco es halagea. El incuestionable progreso en el descenso de los padecimientos infecciosos en los recientes 50 aos, ha dado lugar a la creciente prevalencia e incidencia de las enfermedades crnicas no transmisibles. Estas, actualmente nos tienen azorados, sorprendidos y aparentemente pasmados. Como argumentos que sustentan esta afirmacin estn:
Solo cuatro grupos de enfermedades (las del corazn, la diabetes mellitus, los tumores malignos y los accidentes) son la CAUSA de LA MITAD de TODAS las muertes que se suceden durante un ao en Mxico; s, tan solo CUATRO GRUPOS
El 74% de los mexicanos tenemos sobrepeso y obesidad!

Y como stos, as de contundentes en cuanto a la situacin que prevalece, podramos enlistar otros:
La primera causa de muerte, entre los 4 a los 29 aos, son los accidentes, hecho que materialmente MUTILA vidas productivas y futuros que no debamos haber perdido
Estas enfermedades y situaciones, SON PREVENIBLES de una u otra forma

Y las respuestas y las acciones?; Cmo confronta la actual administracin los retos de la salud de y para los mexicanos?
Bueno, hay que mencionar las campaas que iniciaron y mantienen el ISSSTE (Prevenissste ) y el IMSS (Prevenimss ); habr que medir su real impacto en el corto y mediano plazo. Sobretodo notar ms concretamente la actuacin del personal de salud en estas instituciones hacia la prevencin en concomitancia con la atencin de enfermedades (deteccin oportuna de riesgos y aprovechamiento de oportunidades de prevencin).

El Seguro Popular de Salud ha venido a otorgar un sistema de seguridad mdica y de solidaridad social (hacia los que menos tienen), con base en la atencin de enfermedades. Habr que ver su avance y, nuevamente, impactos. La cobertura universal en salud a todos los nios que nazcan en presente sexenio (o a partir del mismo?), se suma como estrategia de atencin. Habr siempre la duda sobre lo adecuado y justo que cifra de tiempo (fecha de nacimiento), como la condicin que incluye para sta prestacin. El Plan Nacional de Salud 2007-2012 establece diferentes objetivos y estrategias que promueven y orientan a sentidos ms hacia la efectiva prevencin de enfermedades, al menos, declarativamente.

Por otra parte, el envejecimiento de la poblacin es inobjetable. Se nos anuncia, a travs de la radio, que uno de cada cuatro mexicanos tendr ms de 60 aos para el 2020. Qu estamos haciendo para amortiguar esa realidad?; al margen de la seguridad SOCIAL (vivienda, pensiones, jubilaciones, viudez, entre otras), que ello deber implicar, la atencin a la salud generar retos que pareciera que todava no contemplamos integralmente.

Qu y cmo podremos colaborar, participar y actuar los mdicos generales ante estos hechos? Cules debern ser nuestras aportaciones profesionales?

Como claro inicio, considero que debemos hacer una prctica de la medicina ms integral. Debemos aprovechar la oportunidad que brinda la visita del paciente (el enfermo), para detectar, conocer y evidenciar factores de riesgo en ellos. Convencer (y convencernos) que la atencin preventiva no es falaz, intil o ficcin. Otorgar nuestros servicios pensando que maana, nosotros podramos ser el paciente y que nos gustara mucho que nuestro mdico actuara de una forma ms completa. Soy el primero en reconocer que NO ES FACIL en nuestros mbitos laborales hacerlo; la poblacin y las instituciones parecen no permitirlo, pero quiz nosotros, los mdicos, tampoco.

Ojala y 2008 no sea un ao ms (ms bien uno menos); ojala y nos decidamos a verdaderamente a ser y a hacer ms prevencin. Como quiera, deberemos comenzar algn da; ojala y sea este ao.

Culmino preguntndoles: cuntos mexicanos van (vamos) a requerir de angioplastias coronarias en 2015? Y, ms grave an: Cuntas se podrn realizar?, cunto va a costar?; quin esta planeando nuestro futuro en salud realmente? Ah se las dejo, como dicen, de tarea. Seguramente tan solo un porcentaje de los que realmente las necesitarn, podrn acceder a esa oportunidad y, los dems?

No quiero terminar esta reflexin catastrofista?, apocalptica?, realista?; sin desearles, de todo corazn SALUD y ms SALUD en este 2008 y LOS QUE VENGAN!

 
HIPERREACTIVIDAD Y ASMA BRONQUIAL SON LO MISMO? ACTUALIDADES, CLASIFICACIN Y MANEJO.

Dr. Jorge Matus Moro
Gerente Mdico
Alianza Mdica

Se define como Hiperreactividad bronquial a la respuesta obstructiva de las vas areas ante estmulos farmacolgicos como la histamina o la metacolina, que causan contraccin de msculo liso en las vas respiratorias. Otros autores la definen como la reaccin excesiva de las vas areas ante un estmulo generalmente externo que como respuesta, causa constriccin de las mismas a nivel bronquial. Esta hiperreactividad bronquial representa el sustrato fisiopatolgico del asma y asma, como trmino, representa el sustrato CLNICO de la enfermedad Dicho de otra manera no existe paciente asmtico que no sea hiperreactor bronquial. Sin embargo, otras enfermedades, como las infecciones virales, pueden desencadenar un evento de hiperreactividad bronquial transitorio durante su evolucin habitual. Esto no represntara una hiperreaccin bronquial, dado que se presenta como un fenmeno secundario.
Puede presentarse en situaciones fisiolgicas como ejercicio y es una condicin clnica ms frecuente en nios.

Se define como Asma a una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas con hiperreactividad bronquial, un componente obstructivo reversible y episodios de tos, opresin torcica, disnea y sibilancias.

Es inflamatoria porque intervienen principalmente mastocitos, eosinfilos y linfocitos. Los mastocitos generan la liberacin de diferentes sustancias (histamina, prostaglandina y leucotrienos), las cuales producen secrecin de moco, vasodilatacin, fuga capilar y adhesin leucocitaria. Otras sustancias liberadas son intereleucinas 4,5 y factor estimulante de colonias de granulocitos-macrfagos las cuales ocasionan produccin de IgE, produccin de eosinfilos, quimiotxis y contribuyen a la adhesin leucocitaria. Los eosinfilos causan aumento de la permeabilidad vascular, hiperreactividad, quimiotxis, sustancias que causan lesin epitetial, secrecin de moco, aumento de permeabilidad vascular y liberacin de mediadores.

Los factores desencadenantes de una crisis asmtica, suelen ser algunos alrgenos, infecciones virales respiratorias, contaminacin, sustancias qumicas diversas, frmacos, ejercicio, tabaquismo y aire fro, entre otros.

Al hablar de un patrn obstructivo me refiero a que hay limitacin del flujo de aire debido a la broncoconstriccin que es ms severa en la espiracin y ocasiona atrapamiento de aire y las fuerzas transpulmonares necesarias para vencer esta presin colapsan a pequeas vas areas lo que condiciona el riesgo de neumotrax.

En cuanto a la clasificacin de asma la iniciativa global para el asma GINA (por sus siglas en ingles) ha adoptado una nueva clasificacin con base en la severidad que desplaza a la clasificacin previa de severidad que consista en intermitente, leve persistente, moderada persistente y severa persistente quedando ahora como controlada, descontrolada y parcialmente controlada.

El diagnstico se fundamenta en:

  1. Criterios clnicos (tos, sibilancias, disnea y opresin torcica).
  2. Diagnstico funcional (flujometra (para monitoreo), espirometra con prueba broncodilatadora).
  3. Diagnstico diferencial.
  4. Laboratorio y gabinete (hemograma, coproparasitoscpico, citologa de moco nasal, radiografa de trax y senos paranasales, IgE, prueba de tuberculina y pruebas de alergia).

La espirometra es el estndar de oro que en conjuncin con el cuadro clnico y los antecedentes nos dan el diagnstico de certeza; por ende se deben evaluar:

  1. Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1)
  2. Capacidad vital forzada (FVC)
  3. Cociente FEV1/FVC
  4. Flujo espiratorio pico o mximo (PEF)

El valor normal del VEF1 es mayor del 80 %, en asmticos esta cifra est por debajo de 80 %, la FVC normal es arriba del 80 % y en asmticos est por debajo de 80 %,

Resulta importante primero realizar una espirometra basal y posteriormente una con prueba con broncodilatador; as podemos diferenciar entre asma y EPOC

El tratamiento incluye los siguientes parmetros:

  1. No farmacolgico.
  2. De rescate (en caso de crisis asmtica).
  3. Mantenimiento (corto y prolongado).

El tratamiento no farmacolgico consiste en la educacin del paciente con respecto a su enfermedad y en el cambio en la medida de lo posible de los factores ambientales como exposicin a humo de tabaco, tabaquismo, sustancias qumicas, ambiente laboral, etc. El tratamiento de rescate as como de mantenimiento incluyen el uso de broncodilatadores de accin corta o larga y de anticolinrgicos y se fundamenta en que los broncodilatadores actan a nivel de los receptores beta 2 por lo que son denominados beta 2 agonistas y cuya funcin es dilatar el lumen bronquial a travs del sistema simptico y los anticolinergicos actan a nivel de los receptores muscarnicos y su efecto es evitar la broncocosntriccin a travs del sistema parasimptico siendo este un efecto combinado que acta a nivel de vas de pequeo, mediano y gran calibre. Actualmente se prefiere el uso de la va pulmonar a travs de frmacos inhalados ya sea por micronebulizadores o disparadores ya que el efecto deseado se produce en tiempo muy corto, la absorcin sistmica es muy baja lo que disminuye la probabilidad de efectos secundarios y se manejan las microdosis.

Otra de las funciones de los beta 2 agonistas es mejorar el escalador ciliar y tiene un inicio en 15-20 minutos de administrado con duracin de 4-6 hrs. del cual el salbutamol es el ms utilizado.

TIPO DE ASMA

MEDICAMENTO DIARIO

OTRAS OPCIONES

Leve persistente

Budesonida 100-400 mcg. o su equivalente

Teofilinas, cromonas o antileucotrienos

Moderada persistente

Budesonida 400-800 mcg. o su equivalente

Teofilinas, cromonas o antileucotrienos

 

Severa persistente

Budesonida o su equivalente ms teofilina de accin prolongada, agonista beta 2 de larga accin, antagonista de leucotrienos y esteroides va oral.

 

No

 

Para el caso de la crisis asmtica, la entenderemos como una exacerbacin o empeoramiento de los sntomas asmticos. Se clasifica como leve moderada y severa. En la crisis severa hay diaforesis, palidez, disnea importante, incluso en reposos estn los sntomas, el paciente tiende a sentarse inclinado hacia el frente, el habla es solo con palabras, hay cianosis, no cede por un periodo de 6 hrs. y con PEF menor a 60 %.

Aproximadamente el 90 % de las crisis asmticas son desencadenadas por una infeccin viral y el 10 % restante por las causas ya descritas. En todas las crisis siempre debemos controlar el broncoespasmo, la ventilacin alveolar, la produccin de moco y revertir la hipoxemia.

El manejo ambulatorio es de inicio con salbutamol con bromuro de ipratropio en un mismo envase se dan 2 disparos cada 20 minutos por 1 hr. y si hay buena respuesta y se sostiene se dan ahora 2 disparos cada hora X 3-4 hrs. y si continua la mejora se dan 2 disparos C/4-6 hrs. X 7 das. Sino hay suficiente mejora se agrega esteroide va oral.

Si nosotros comprendemos la fisiopatologa del asma nos podremos dar cuenta que son diferentes mecanismos que interactan entre si y dan como resultado el cuadro clnico caracterstico.

Los metaanlisis muestran, con un nivel de evidencia 3 y grado de evidencia A, que la asociacin de salbutamol e ipratropio en un mismo producto ms budesonida (todos inhalados), nos permiten un control ptimo del asma. Si a ello le agregamos cambios, en la medida de lo posible, de los probables o demostrados factores ambientales reconocidos en nuestro paciente, el control del asma ser ptimo. Para el manejo de las crisis asmticas, debemos recordar la evaluacin clnica y el PEF para estadificar la gravedad de la crisis. Con base en ello, debemos decidir el tratamiento y la necesidad o no de hospitalizacin.

FUENTES:
1)Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatra de Nelson, 16 edicin, Mc Graw Hill, Mxico, 2000.
2) Rodrguez M, J Manual de espirometra, Behringer Ingelheim, Mxico 2002.
3) Curso de actualizacin en enfermedades pulmonares y terapia respiratoria, Facultad de Medicina, UNAM. Mxico 2007.
4) http://www.ginasthma.com/Guidelineitem.asp??l1=2&l2=1&intId=60 Enero, 2008

 
QU ES LA ENFERMEDAD DE PEYRONIE?

Dra. Vanessa Rodriguez Meja
Gerente Mdico
Alianza Mdica

 

CONCEPTO
Es una afeccin adquirida del pene caracterizada por una lesin en la tnica albugnea de los cuerpos cavernosos que provoca curvatura y acortamiento del pene durante la ereccin y es la causa ms frecuente de incurvacin peneana adquirida.

CUADRO CLINICO
Dolor: Aparece en la fase inflamatoria de la enfermedad, generalmente de carcter leve, y slo durante la ereccin. El paciente lo refiere como sensacin de tensin, dolor continuo durante la ereccin o pinchazos de intensidad variable en la zona indurada. No es infrecuente su resolucin espontnea en unos meses.
Deformidad del pene en ereccin: El pene puede incurvarse hacia su cara dorsal, ventral, o lateral, produciendo acortamiento del mismo. En la mayora de los casos, la incurvacin es dorsolateral, de carcter moderado, y no dificulta la penetracin, pero en ocasiones es severa e impide la relacin sexual. En casos graves, se puede producir deformidad en reloj de arena, que suele cursar con flaccidez distal. La deformidad progresa durante los primeros meses, pudiendo estabilizarse alrededor de los 18 meses o incluso remitir, aunque esto es muy raro cuando la deformidad es muy importante.
Impotencia sexual: Es difcil estimar la incidencia real de disfuncin erctil asociada a la enfermedad de La Peyronie, porque muchos pacientes padecen de disfuncin sexual psicgena o funcional secundaria a la deformidad y acortamiento del pene, que les impide la penetracin. Como causa orgnica, se ha relacionado con la existencia de una fuga venosa a nivel de la placa. Tambin puede existir una insuficiencia arterial.

DIAGNSTICO
Se debe realizar una historia clnica detallada, que incluya la edad del paciente, el tiempo de evolucin, los posibles agentes implicados en la etiologa, la presencia o no de dolor, la progresin o no de la incurvacin, la existencia o no de acortamiento del pene, la posible dificultad para mantener relaciones sexuales, la existencia o no de disfuncin erctil, y si produce dispareunia en la pareja.
En la exploracin fsica, la inspeccin en flaccidez es normal. La palpacin nos permite determinar el nmero, la extensin y la posicin de las posibles placas de fibrosis.
Se debe explorar, adems la presencia de fibrosis en otras localizaciones, como en la fascia palmar (Enfermedad de Dupuytren), en la fascia plantar (Enfermedad de Ledderhose), o en el lbulo de la oreja.

TRATAMIENTO
Debido al desconocimiento en cuanto a su etiopatogenia, no existe un tratamiento especfico curativo, sino que se trata de un tratamiento sintomtico encaminado a tratar el dolor, mejorar la incurvacin e intentar estabilizar la enfermedad. Para ello, tenemos tres tipos de tratamiento:
Tratamiento Farmacolgico
Todava no se ha encontrado ningn tratamiento eficaz a pesar de los innumerables frmacos que se han utilizado. La mayora tienen un efecto antiinflamatorio y antiesclerosante. El tratamiento mdico est indicado en la fase inicial de la enfermedad, siendo entonces eficaz para aliviar el dolor, y, debido a la diferente evolucin encontrada entre distintos pacientes, no est demostrado que estabilicen la progresin de la enfermedad. No est indicado en pacientes con enfermedad de larga evolucin, placas extensas o calcificadas.
Vitamina E: accin antihialuronidasa. Limitada eficacia, pero bajo coste y ausencia de efectos secundarios, por lo que es muy usado a dosis de 600-1200mg/ 24h 6-12meses.
POTABA: (paraaminobenzoato potsico): accin antiinflamatoria y fibrinoltica. Resultados dispares. Efectos secundarios: nuseas, vmitos, anorexia e hipoglucemia. Ha sido gradualmente abandonado.
Procarbacina: Citosttico. En la actualidad prcticamente abandonada por sus efectos secundarios: nuseas, vmitos y depresin medular.
Colchicina: Accin procolagenasa. Usada a dosis de 0.6-2.4mg/ 24h 3-5 meses.
Tamoxifeno: Inhibe la produccin de colgeno. Se usa a dosis de 20mg /12h.
Administracin intraplaca:
Corticoides: Los primeros utilizados. Se han utilizado principalmente la Dexametasona y la Triamcinolona. Los mejores resultados se observan en placas menores de 2 cm., con tasas de mejora de hasta un 50%, pero la tasa de curaciones es inferior al 10%. Como efectos secundarios, destacan los locales en el punto de infiltracin, como ulceracin, infeccin o gangrena. En la actualidad se utilizan poco.
Hormona Paratiroidea: Reduce la sntesis de colgeno. Carece de efectos secundarios. Todava existe poca experiencia.
Colagenasa: Se han descrito muy buenos resultados con la administracin intraplaca de dosis de 6000-14000 U durante tres das, pero todava es necesaria ms experimentacin para confirmarlos. Efectos adversos: equimosis local y reacciones anafilcticas.
Verapamilo: Los antagonistas del calcio inhiben la sntesis y secrecin de colgeno. Se han descrito buenos resultados.
Orgotena: Inhibe la aparicin de radicales libres de O2. Se emplea en dosis de 4-8mg con periodicidad quincenal o mensual. Muy usado en nuestro pas, con resultados variables.

Adems de la correccin por medios quirrgicos: Transcurrido un ao de la enfermedad con curvatura mayor de 30 grados la conducta es quirrgica, con las variantes segn el caso, puede realizarse: Correccin del eje (enderezamiento) sin reseccin de la placa. Reseccin (extirpacin) o seccin de la placa con injerto de dermis (parte de la piel) o vena safena. Reseccin de la fibrosis e implante de prtesis.   
BIBLIOGRAFIA

    • Austonni E, Fenice O, Kartalas-Goumas Y, Colombo F, Mantovani F, Pisani E. Radical surgical treatment of Peyronie disease by excision of the plaque and dermal graft allowing conservation of erection. Ann Urol (Paris) 1996;30(4):204-12.
    • Chantada Abal V, Rodrguez Vela L, Martnez Pieiro L, Moncada Iribarren I, Gallego Snchez JA, Garca Reboll L, Fiter Gmez L, Rosello Barbera M. Conferencia Consenso sobre la enfermedad de Peyronie. Reunin Nacional del grupo de Androloga. Asociacin Espaola de Urologa. La Corua, 27 y 28 de Febrero 1998.Actas Urol Esp Mar;23(3):183-201.
    • Rosario Pinal Goberna. Residente 4 ao. Complejo Hospitalario Juan Canalejo. La Corua.
 
Publica GDF Ley de Voluntad Anticipada

Establece requisitos y formas para ejercer la voluntad de una persona cuando no quiera someterse a medios, tratamientos o procedimientos mdicos que prolonguen de forma no necesaria su vida.
El Gobierno del Distrito Federal public en su Gaceta Oficial el decreto por el que se expide la Ley de Voluntad Anticipada para la capital del pas, por la que se hacen diversas adiciones al Cdigo Penal y a la Ley de Salud locales. La nueva ley establece y regula las normas, requisitos y formas para ejercer la voluntad de una persona cuando no quiera someterse a medios, tratamientos o procedimientos mdicos que prolonguen de forma no necesaria su vida cuando le sea imposible mantenerla de manera natural.
El documento de voluntad anticipada, precisa el decreto, puede ser suscrito por cualquier enfermo en etapa terminal, mdicamente diagnosticada; familiar y personas, cuando el enfermo no pueda expresar su voluntad; padres o tutores, cuando se trate de menores de edad. Dicho documento deber realizarse de forma escrita, tener la firma del solicitante, mencionar si se desea donar rganos, nombrar un representante, estar suscrito ante notario pblico y darlo a conocer ante el Ministerio Pblico y leerlo ante ste.
El representante asignado a travs del documento tendr diversas obligaciones entre las que destaca revisar, confirmar y ver que se cumplan las disposiciones plasmadas en el Documento de Voluntad Anticipada as como la defensa de ste ltimo.
Una vez que el escrito cuente con la fe del Ministerio Pblico el solicitante o su representante debern entregarlo al personal de salud, quien lo integrar a su expediente para que se cumpla, adems de que el personal queda obligado a detallar en su historial mdico del paciente todo lo que se le realice hasta terminar con el proceso.
Cabe destacar que el documento podr ser anulado cuando se realice bajo amenaza, sea captado por dolo o fraude o no contenga de forma clara la voluntad de la persona.
La Ley de Voluntad Anticipada para el Distrito Federal tambin concede el objeto de conciencia para los mdicos y obliga a la Secretara de Salud a garantizar en sus diversas instituciones la voluntad anticipada de quien la desee. Adems esta dependencia local queda obligada a ofrecer atencin mdica domiciliaria a enfermos en etapa terminal as como emitir los lineamientos para aplicar esta normatividad en las instituciones privadas de salud.
En cuanto Por su parte, la Secretara de Salud del DF inform que redacta el reglamento para establecer la creacin de comits de tica al interior de los hospitales e incorporar una normatividad coincidente con el gobierno federal en materia de donacin de rganos. La Ley de Voluntad Anticipada que se aprob permitir la creacin de un Centro de Donacin de rganos a nivel local, supervisado por la Secretara de Salud local.
Segn datos, el Centro Nacional de Trasplantes tena en lista de espera a 30 mil 183 pacientes; de ese total, 9 mil 246 son personas en espera de la donacin de un rgano: 4 mil 842 (52.37%) estn en espera de una crnea; 3 mil 973 (42.97%) de un rin; 333 (3.60%) de un hgado; 62 (0.67%) de un corazn; 19 de un rin-pncreas (0.21%); 4 de pulmn (0.04%) y dos pncreas.
De 1988 y hasta 2006, el Centro Nacional de Trasplantes slo registr 209 trasplantes de corazn, 616 de hgado y 20 mil de rin. El ao pasado hubo en el pas 2 mil 203 trasplantes de crnea, 77 de hgado, 10 de corazn y mil 602 de rin.

 
Estudio: El vih necesita protenas para operar

Documento sin título

El virus del sida necesita hurtar protenas del ser humano para causar dao, pero hasta ahora los cientficos slo conocan algunas decenas de sus blancos. El jueves, investigadores de Harvard revelaron una lista mucho ms larga, un paso importante en la bsqueda de nuevos frmacos para combatirlo.

El vih es un virus sencillo a simple vista, formado por slo nueve genes. Sin embargo, compensa esa estructura esqueltica en una forma siniestra y compleja: literalmente se apodera de la maquinaria celular de sus vctimas, de forma que pueda multiplicarse y posteriormente causar destrozos.
Las protenas que explota han sido llamadas factores de dependencia del vih, y se conocan 36. La nueva investigacin, publicada el jueves por la revista Science en internet, hall 273 de estos blancos potenciales del vih.
Encabezados por el especialista en gentica Stephen Elledge del Hospital Brigham and Women, el equipo emple una tcnica llamada interferencia de ARN (cido ribonuclico) que puede interrumpir la capacidad de un gen para efectuar su trabajo y formar una protena.
Uno a uno, desarticularon miles de genes humanos en probetas, les colocaron un poco de vih, y observaron qu ocurra. Si el vih no poda desarrollarse bien, le indicaba a la protena de que el gen que no haba logrado producir deba ser la razn de ello.
Se requerir mucho ms investigacin para dilucidar el papel que desempea cada una de estas protenas en el ciclo de vida del vih.
Pero la mayora de los frmacos para combatir el sida en la actualidad operan atacando al virus del vih. En agosto, el gobierno autoriz la venta del primero que funciona bloqueando un factor de dependencia del vih, una puerta de entrada a la clula llamado CCR5. La esperanza es que esta lista ms larga de estos factores seale ciertos sitios donde frmacos similares pudieran obtener buenos resultados.

 
Bronquiolitis Aguda; Sabemos Diagnosticarla y Tratarla?

Dr. Jorge Abraham Matus Moro.
Gerente Médico
Alianza Médica


Recordemos que la bronquiolitis es una enfermedad de tipo infecciosa que afecta, por su obstrucción, a las vías respiratorias de pequeño calibre (menor de 0.5mm). Esta enfermedad  es frecuente durante los dos primeros años de vida, con una máxima afectación a los 6 meses de edad. Es la principal causa de hospitalización en la etapa de lactante y su máxima incidencia se da durante el invierno y el inicio de la primavera.
Su principal etiología es el virus Sincitial respiratorio (VRS), que motiva a poco más de la mitad de todos los casos. Otros virus son el parainfluenza 3, algunos adenovirus y en ocasiones otros agentes como micoplasma. Aún no se ha demostrado certeramente la etiología bacteriana. Las condiciones que favorecen esta infección son: lactantes de 3-6 meses de edad, falta de lactancia materna, condiciones de hacinamiento e  hijos de madres fumadoras.

 Los lactantes tienen menor tolerancia que los adultos para manifestar edema pulmonar.
La fisiopatología de la bronquiolitis involucra  diferentes factores: el reducido diámetro de la vía aérea inferior,  edema, acúmulo de detritos celulares y moco. Estos comprometen severamente el flujo del aíre. Por otra parte, la tensión en estas vías respiratorias aumenta durante la inspiración y la espiración, su máxima resistencia es en la espiración y esto provoca una mayor disminución del calibre durante la espiración, generandose un mecanismo de válvula que atrapa aire causando hiperinsuflación y, si la obstrucción es completa, se puede generar atelectasia.
En la mayoría de los casos, el paciente tiene el antecedente de haber estado en contacto con alguien con una enfermedad de la vía respiratoria superior. Como parte del cuadro clínico, el paciente presenta, una semana antes de la bronquiolitis franca, datos de infección de las vías aéreas superiores, con secreciones nasales serosas y estornudos por pocos días de duración, acompañados de fiebre de 38.5-39 C°.

Ulteriormente, se agrega dificultad ventilatoria progresiva caracterizada por tos silbante, disnea e irritabilidad. En casos leves el cuadro cede en 1-3 días y en casos más severos evolucionan en horas a una disnea muy importante.
En la exploración física, el bebé lactante presenta taquipnea e hiperexpansión torácica, con frecuencias respiratorias entre 60 y 80 por minuto, lo cual puede producir cianosis. Manifiesta aleteo nasal y usa sus músculos accesorios de la respiración, que se reconoce por retracción xifoidea, tiros intercostales y subcostales. Se pueden auscultar estertores finos diseminados al final de la inspiración e inicio de la espiración y se perciben sibilancias. Cuando la obstrucción bronquiolar es casi completa apenas si se escucha murmullo vesicular.

El hemograma no muestra cambios en leucocitos ni linfocitos (habitualmente en infecciones virales hay linfopenia) y los cultivos de secreciones de vía respiratoria muestran flora normal. En este caso los virus pueden aislarse por técnicas inmunoenzimáticas. Debido a que el cuadro clínico,  se confunde fácilmente con asma; y con objeto de poder diferenciarlos, debe tomarse en cuenta  lo siguiente:

  • Antecedente familiar de asma
  • Cuadros repetitivos de episodios similares
  • Inicio súbito no precedido de infección
  • Eosinofilia
  • Respuesta favorable a la administración de una dosis de salbutamol en aereosol

Otras entidades que podemos confundir son: fibrosis quística, insuficiencia cardiaca, cuerpo extraño en tráquea, tos ferina, intoxicación por organofosforados y bronconeumonías bacterianas asociadas con hiperinsuflación pulmonar obstructiva y generalizada.
El tratamiento consiste en medidas de sostén. El paciente se hospitaliza si existe dificultad ventilatoria importante. Su manejo se centra en la ministración de una hidratación adecuada, oxígeno en concentración al 100 %, ambiente húmedo y frio, todo esto con la intención de disminuir la perdida de agua, cianosis y disminuir la ansiedad del lactante. Se recomienda una posición tipo “fowler” con 30-40 grados de inclinación y  debe de corregirse el equilibrio ácido-base en caso necesario. Algunos autores recomiendan el uso de salbutamol argumentando que si se obtiene buen resultado en un determinado paciente pues a ese mismo debe continuársele. Otros desaprueban su uso tomando en cuenta que a esa edad del paciente aún no hay masa muscular considerable en la vía respiratoria inferior como para responder a broncodilatares de manera eficaz. Otros autores recomiendan el uso de ribavirina en casos especiales como cardiopatías congénitas o displasia broncopulmonar y aún no queda demostrado si verdaderamente es efectivo o no. Teóricamente la epinefrina y otros adrenérgicos disminuyen la estasis venosa y tumefacción de mucosas al inducir vasoconstricción y en dos estudios se ha demostrado que la epinefrina en aerosol en estos pacientes da buen resultado.
Actualmente existen inmunoglobulina y anticuerpo monoclonal contra VRS para ser aplicados vía intramuscular antes y durante la temporada de invierno e inicio de la primavera en lactantes de riesgo que son: lactantes con displasia broncopulmonar y prematuros. Se contraindica en lactantes con cardiopatía congénita cianótica y la finalidad de la vacunación es disminuir la mortalidad y complicaciones.
Con base en estas consideraciones, quiero comentar que debemos realizar énfasis en un buen diagnóstico tomando en cuenta las consideraciones antes descritas para que no erremos en el diagnóstico y queramos ofrecer de entrada antibioticoterapia a nuestros pacientes y procedimientos o pruebas diagnósticas innecesarias que se verán reflejadas en el costo-beneficio para el paciente así como para su familia nuclear.

BIBLIOGRAFÍA.
Nelson “tratado de pediatría” paginas 1407-1408.
Andrade M.A Hoberman, et al: Bronchiolitis, pediatrics 101: 103 2002.
Wennergren G. et al: Diminished lung function as a predisposing factor for wheezing respiratory illness in infants. New england J. Medicine 319:312, 1998.
Wald ER, et al: Ribavirin. Red book committee recommendation questioned. Pediatrics 93: 672, 1994.
Jorge Iván Rodriguez M. Manual de espirometría, pag. 11, México D.F. 2002.
 

 
Faringoamigdalitis

Dra. Avryl Guzmán León
Médico general


Recordemos que la mayoría de eventos de esta índole son de origen viral y se han identificado más de 200 virus causantes de enfermedad respiratoria aguda, presentando carácter benigno y curso  autolimitado. Streptococcus pyogenes es la principal causa bacteriana, afecta fundamentalmente a niños en edad escolar 5-10 años, y es más prevalente en climas fríos o templados y en los periodos de invierno y primavera. Aunque la mayoría de las faringoamigdalitis son de etiología viral, las causadas por el Streptococcus pyogenes son las que requieren una atención especial por sus complicaciones.
Cuando hay formación de membranas debe sospecharse etiología estreptocóccica; son de color blanco/gris, pueden estar circunscritas a la superficie de las amígdalas o extenderse hasta la faringe, su aspecto puede ser indistinguible de las membranas diftéricas. La presencia de petequias en el paladar también debe orientar hacia la etiología estreptocóccica, además es de comienzo brusco,  con odinofagia intensa de al menos 3 días que puede ocasionar disfagia, linfadenopatía cervical anterior, en comparación con la causada por virus y otras bacterias que puede ser lateral o retrocervical, afección del estado general, fiebre, dolor abdominal, náuseas, vómito, ausencia de tos, exantema escarlatiniforme, cultivo + para EBHGA.(Estreptococo Beta Hemolítico del Grupo A).
En la forma vesiculosa hay diferencias según el virus que la produce, puede haber conjuntivitis y rinitis, afección de múltiples mucosas, tos, febrícula, diarrea. En los casos por herpes se acompaña de gingivoestomatitis, hay úlceras en la faringe, lengua, encías y mucosa de los carrillos y labios. En la faringoamigdalitis por Coxsackie A (herpangina), las úlceras están circunscritas a la parte anterior de las fauces. Tanto la infección herpética como por Coxsackie A son benignas.
Hay que tomar en cuenta que el estreptococo beta hemolítico grupo A es colonizador de la vía aérea y también puede causar enfermedad.
La principal complicación en las infecciones virales es la sobreposición de una infección bacteriana. En las infecciones estreptocóccicas hay 2 tipos de complicaciones:
Tempranas o supurativas: Son el resultado de la invasión de estructuras adyacentes e incluye otitis media aguda, sinusitis, absceso periamigdalino, absceso retrofaríngeo, neumonía y mastoiditis.
Tardías o no supurativas: Son poco frecuentes y abarcan la fiebre reumática y glomerulonefritis postinfecciosa.
Recientes informes sobre el PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococci) han levantado inquietud acerca del apropiado tratamiento de la faringoamigdalitis por EBHGA, ya que se le considera una complicación no supurativa. Sugieren que se esté en vigilancia a los niños que tengan repentina aparición de síntomas o alteración de tipo obsesivo/compulsivo y/o tics, ya que algunos de estos casos pudieron presentarse por una aparente u oculta infección por EBHGA. El temprano reconocimiento y tratamiento de la infección pueden estar asociados con la prevención del desarrollo de anticuerpos autoinmunes; y de este modo prevenir la aparición de aquellos síntomas, pero esta entidad continúa siendo punto de investigación.
Tratamiento. A todos los pacientes se les deben dar dosis apropiadas de analgésicos, antipiréticos, y otras medidas de apoyo, sean de etiología viral o bacteriana. Cuando se sospecha o tenga evidencia de etiología bacteriana se hace tratamiento específico con antimicrobianos. Cuando no hay rinorrea o tos productiva, aún en ausencia de pus en faringe, un 20% de los casos es por EBHGA y es conveniente dar tratamiento de erradicación con penicilina, por lo que se considera sigue siendo la primera elección, por su seguridad, espectro reducido, ausencia de resistencia bacteriana y bajo costo.
Se determinó que el uso de una dosis única por vía oral de  dexametasona asociado a la faringitis moderada a severa en pacientes pediátricos benefició a la reducción del dolor faríngeo a una dosis de 0.6mg/kg (dosis máxima 10mg). Parece ser segura su administración, por lo que se debe considerar su uso diario de 1 a 3 días.
En esta ocasión quiero comentarle una complicación de las faringoamigdalitis
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO PARA FARINGITIS POR EBHGA:


MEDICAMENTO

DOSIS

DURACIÓN

     Oral

Penicilina V

250mg 2 o 3 veces/día para mayores de 3a

10 días

250mg 4 veces/día o 500mg 2 veces/día para adolescentes y adultos

Amoxicilina

20-40mg/kg/día VO en 2 dosis

10 días

Ampicilina

50mg/kg/día VO en 3 dosis

7-10 días

     Intramuscular

Penicilina G benzatínica

600,000 UI para ≤6ª

1 dosis

1,200,000 UI para >6ª

Penicilina G benzatínica combinada con penicilina G procaínica y potásica

600,000 UI para ≤6ª

1 dosis

1,200,000 UI para >6ª

     Alérgicos a penicilina

Eritromicina

20-40mg/kg/día VO dividida en 2 a 4 dosis (Máx. 1g/día)

10 días

Claritromicina

15mg/kg/día VO dividida en 2 dosis

5-10 días

Cefalosporinas de 1ª generación

30mg/kg/día VO dividida en 2 dosis

7-10 días

500mg 2 veces/día VO para adolescentes y adultos

La tasa de falla bacteriológica al tratamiento con penicilina es de 10-15%. La amoxicilina, ampicilina y penicilina V han demostrado eficacia similar. La eritromicina es una alternativa adecuada para pacientes alérgicos a los betalactámicos, pero su uso, especialmente en niños, es complicado por la necesidad de administrar múltiples dosis por un periodo más prolongado y por tener una alta tasa de efectos colaterales gastrointestinales.
El uso de la amoxicilina para el tratamiento de la faringoamigdalitis por EBHGA administrada una vez al día, no es inferior su efecto al administrarla 2 veces al día y tampoco fueron significantes los efectos gastrointestinales, por lo que puede ser usada  en pacientes con <40kg una dosis de 750mg y >40kg a dosis de 1000mg una vez al día por 10 días.
La claritromicina es un macrólido con estructura similar a la eritromicina, es 2 veces más activa y ha demostrado actividad in vitro en contra del EBHGA similar a la de la penicilina, con tasas de erradicación de casi el 90%. Presenta niveles séricos más consistentes, que permiten su administración por vía oral 2 veces al día, mayor penetración en el tejido amigdalino y más rápida mejoría de los datos clínicos. Es una buena opción en el manejo de la faringoamigdalitis estreptocóccica en niños, cuando no se pueda administrar penicilina.
Se comparó la eficacia entre la claritromicina (30mg o 15mg/kg cada 8h por 5 días), amoxicilina con clavulanato (43.8/6.2mg/kg cada 12h por 5 días) y penicilina V durante (30mg/kg cada 8h por 10 días), y se determinó que éstos dos últimos fueron más eficaces bacteriológicamente que la claritromicina. En otro estudio, sin embargo, se evaluó la eficacia y tolerancia de la claritromicina por 5 días versus la penicilina V por 10 días para el EBHGA y se demostró que no hubo diferencias significativas entre los 2 tratamientos; la curación clínica fue de 95% y 97% y la erradicación de 94% y 92%, respectivamente.
Las cefalosporinas de primera generación también son aceptables para pacientes alérgicos a la penicilina que no manifiestan hipersensibilidad de tipo inmediato a los antibióticos beta-lactámicos. Se hizo un análisis donde se administraron cefalosporinas de 1ª, 2ª y 3ª generación por 5 días, sin embargo, los resultados en cuanto a la erradicación del EBHGA no fue suficiente, por lo que deben usarse por 10 días, al igual que la penicilina V.
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FALLECIERON AYER (HOY Y MAANA), POCO MS 670 MEXICANOS, TAN SOLO POR 4 CAUSAS

Dr. Mario Alfredo Rodríguez León
Director de la División Salud,
Alianza Médica

“Los doctores son hombres que prescriben medicinas que conocen poco, curan enfermedades que conocen menos, en seres humanos de los que no saben nada”.
Voltaire

Este encabezado en el periódico de hoy, podría calificarse como una nota sensacionalista, alarmista; amarillista, pues. Pero no; no lo es… Corresponde, lamentablemente, a una realidad contundente.

La verdad es que, cada vez que –por diferentes razones- consulto las causas de mortalidad en México (INEGI O SSA), no dejan de sorprenderme.

¡Casi 500 mil muertes por año, en población general! Además, tan solo las primeras cuatro razones, ¡conjuntan casi LA MITAD de ellas!; sí; tan solo cuatro… ¿Las recuerda?; no se requiere de mucho para suponerlas, aun sin estar consultando cíclicamente las estadísticas demográficas:

Enfermedades del Corazón   (16.4%)
Diabetes Mellitus                   (13.6%)
Tumores malignos                  (12.7%)
Accidentes                             (7.2%)
Total                                       (49.9%)

Sobre la base estadística de la mortalidad general, por grupos de enfermedades que el INEGI tiene disponible en su portal, tenemos entonces que, en 2005:

las enfermedades del corazón fueron las responsables de 81,219 muertes/año (223/día)
la diabetes mellitus, de 67,353 (185/día)
los tumores malignos, de 62,895 (172/día)
los accidentes, de 35,657 (98/día)
Total por estas 4 causas: 678 (de las 1,356 muertes diarias en promedio)

El hacer estas operaciones aritméticas, nos permite dimensionar más exactamente la situación. Por ejemplo, hemos escuchado por la radio y por la televisión, mensajes que nos mencionan que “en México, cada dos horas, muere una mujer  por cáncer cérvico-uterino”. Esta cifra nos “acerca” más a la realidad; a destacar que estos números representan a PERSONAS que diariamente mueren en nuestro país.

Al hacer consultas por grupos de edad, podemos evidenciar no tan solo el fallecimiento; podemos determinar lo “prematuro” o no de el mismo. No soy quien para decir o decidir cuando “deba”  morir alguien, pero si tomamos como referencia el indicador sobre la “expectativa de vida” (actualmente en 74 años para las mujeres y 72 para los varones nacen en estos tiempos en nuestra nación), y lo contrastamos contra la edad en la que mueren por accidentes y otras razones personas entre los 4 y los 29 años; taremos que se pierden 42 y más años de “años de vida”. Además, entre los 20 y los 60 años de edad, la vida recibe la cualidad de corresponder a la etapa “productiva” e idealmente se le deberá también agregar, “de vida saludable”, en fin, indicadores todos ellos, que de una u otra manera, en muchos casos, quedarán truncos dada la etapa y edad de la muerte.

Hemos comentado ya, en colaboraciones a nuestro Boletín AM,  que además de los números enunciados y las cuentas aritméticas hechas, no tan solo es grave la cifra de muertes; finalmente los seres humanos “para morir nacimos”, sino la afectación a la “calidad de vida”, a la economía familiar y a las finanzas nacionales. Lamentablemente, los grados de incapacidad, de disfunción, de daño y de deterioro, hacen que muchos pacientes terminen deseando el morir, dado el grado de menoscabo. La diabetes, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la hipertensión arterial, la insuficiencia cardíaca, la hepática, entre otras, generan desequilibrios y estados de vida verdaderamente malos.

En nuestra patria, ¿qué tendrá que pasar para que esta situación cambie?; ¿cuando y como modificaremos esto?; ¿cuál será el destino que nos espera, con estas tendencias, en unos cuantos años?

Nuevamente, es momento de generar una nueva actitud. Los médicos generales mucho tenemos que hacer. Más allá de la atención curativa, deberemos ofrecer a nuestros pacientes, mejor, a nuestros USUARIOS (porque estarían sanos), el cuidado, la procuración, la administración de su salud.

Cada vez que atiendan a un paciente con diabetes, piensen en estos números; piensen en ustedes mismos y en el tipo de atención que ustedes esperan de un colega. Piensen más en lo que podemos evitar que sobre lo que tenemos que remediar.

Ahí dejo estos números, disponibles, claros y contundentes en el portal del INEGI. Demostremos a Voltaire que su concepto sobre los médicos, lo podemos cambiar.
INEGI

 
Por si va a va a decir... en mi experiencia

Dr. Pedro Silva Sánchez. 
Monclova, Coahuila.

Durante mi vida profesional, he pasado por muchos momentos que puedo documentar  como gratos o ingratos. Obviamente que para mi persona, solo relato los de gratos; los otros los guardo en la caja negra esperando que ahí se entierren junto con mi cuerpo mortal el día que mi corazón deje de latir. No se si exclusivamente, pero en el ámbito de la provincia mexicana, las experiencias profesionales muchas veces nos dejan atados a un momento en el que las circunstancias parecen favorecernos. Les relato algo que pareciera explicar acerca de de cómo los médicos nos “hacemos de experiencia”; algo excepcional que me permitió a mí, entender en parte aquello que ufanamente anotamos como: “en mi experiencia”.

Después de haber terminado mi residencia y ya en activo en el ejercicio de mi profesión, una persona me solicitó que revisara a un niño, hijo de una amiga muy querida y a quien veía sufrir mucho pues el pequeño tenía mas de un mes de malestares a pesar de haber sido consultado por varios facultativos. Acepté en revisarlo.

El caso era dramático: 2 años de edad y 35 días con evacuaciones diarreicas a pesar de diversa y profusa antibioticoterapia, antidiarréicos y múltiples remedios caseros, incluida, por supuesto, la cura contra el empacho. No había deshidratación, pero las evacuaciones eran en número de 6 a 8. No había fiebre, su estado general era aceptable y el impacto ponderal y desnutrición sería, si acaso, de primer grado

Sinceramente, en mi interior, no sabía lo que tenia el niño más allá del diagnóstico casi obvio de “gastroenteritis de larga evolución”. Inmediatamente me asaltó la pregunta “¿y que le hago?”. Me sentí inseguro, sin saber con precisión que hacer. Pensé “un médico más, una receta más, una salida poco sustentada”. ¿Qué hice?.., pues mi opción fue prescribirle otra amplicilina, con un nombre distinto a los que había recibido. Con la receta  hecha yo pude salir de esa casa aunque con la angustia de que seguramente no había cumplido con las expectativas de la familia; y yo….yo me sentí verdaderamente ignorante.

Unos días después, se me da un afortunado encuentro con mi amiga, quien me relata complacida y sonriente la impresionante mejoría, el alivio del niño de su conocida a quien yo había consultado. “La diarrea inmediatamente paró con lo que le recetaste”, me dijo. Inquirí: “¿la mamá te comentó algo más?” y me dijo que inmediato a mi prescripción, el niño arrojó unos fragmentos de un  hule, “como esponja”, que parecen como de una pelota de esas que aprietas con las manos para fortalecer los dedos y con la que juegan  los niños”. Nos despedimos muy afablemente, sin dejar lugar a duda sobre “mi vasta experiencia profesional” y su orgullo de conocerme; de haber formado parte de la resolución de este caso clínico; finalmente, ella me había recomendado con su amiga, ¿cierto?

Inmediatamente pensé… “por supuesto que mi medicina NO había curado al niño”. Sería necio e infame suponerlo. La coincidencia era evidente entre la prescripción y la “curación” del paciente. Sin embargo, la mamá, su familia y por supuesto mi amiga, están CONVENCIDOS de mi “alta competencia profesional”

Este caso me enseñó mucho. No se trata de empalmar los conocimientos o ponerlos en debate al respecto del caso. De poco sirvieron mi “experiencia profesional” y  mis habilidades. Eso lo sé yo, lo compartí con la familia y ahora con ustedes.

Hoy, gracias a este caso, tengo “más experiencia”. Les platico que haré contacto con mi amiga para explicarle, hablarle, comentarle acerca del caso.  Ya lo hice con la mamá del paciente. Le comenté y expliqué la coincidencia de mi prescripción y la solución del problema. De poco sirvió. Para ella, soy el médico que resolvió atinadamente la situación; el problema que otros no habían logrado. Al menos me queda la tranquilidad de haberlo aclarado, de haber sido y sentirme ético. Insisto, esta vivencia me lleva a estar más atento, a pensar más y de manera más crítica. Un niño de 2 años me enseñó más que los libros, más que los artículos, más que mis maestros y colegas. Me enseñó a tener una actitud humilde y receptiva. Me enseñó que los números y los resultados de las investigaciones “exactas”, no son estrictamente suficientes para ser un médico “con experiencia”. Corresponde ésta a una aportación de cómo, cuando hemos atendido muchos casos y visto sus resultados, no son todos estrictamente medibles,  sino que solo queda lo que nuestra percepción registra. No es un caso con el que deba o pueda “presumir”, por el contrario, es uno que permite pensar y ubicar al médico –al menos a mí- en un nivel real y coherente.

Colegas, les invito a que pensemos mejor,  si es que vamos a decir: “en mi experiencia…”

 
Alteraciones Sexuales en el Paciente con Esclerosis Mltiple

Dra. Vanessa Rodríguez Mejía
Gerente Médico Alianza Médica

Tras el diagnóstico de Esclerosis Múltiple, la persona debe establecer cambios en su estilo de vida, lo que incluye, por supuesto, su relación de pareja. Es muy frecuente que tienda a ignorar o negar, dificultades sexuales; es más sencillo que opte por prescindir de la sexualidad o a vivirla con temor e inseguridad. Esto afecta la intimidad de la pareja, crea tensiones, disminuye la expresión de sentimientos y potencia una reducción del nivel general de satisfacción en la pareja.

Recordemos que la Esclerosis Múltiple (EM) es una de las enfermedades inflamatorias más comunes del S.N.C. (cerebro y medula espinal). La mielina actúa envolviendo y protegiendo las fibras nerviosas, lo que facilita la conducción del impulso nervioso entre las extensiones dendríticas. En la EM, se produce desmielinización de las neuronas en múltiples áreas del S.N.C., lo que da lugar a lesiones (esclerosis), por la dificultad en la conducción del impulso nervioso desde y hacia el cerebro, lo que ocasiona la aparición de los síntomas. Como ya es sabido, ésta enfermedad presenta manifestaciones clínicas de tipo visual,  motoras y sensitivas. En ésta ocasión nos enfocaremos al aspecto sexual en la vida de los pacientes con EM.

Alteraciones en la mujer:
En términos generales, la dimensión del problema es un poco menor que en el varón afectado. La fecundidad no presenta dificultades, y, en principio, el embarazo no implica algún riesgo en las primeras semanas de postparto; si acaso, pueden provocarse y presentarse una exacerbación del cuadro. Esta condición, obliga a los profesionales de la salud a informar a la pareja y dejar en ellos las decisiones pertinentes.
La mujer con EM, puede y debe mantener relaciones sexuales completas, para conseguir una adecuada estabilidad en su relación de pareja, constituyendo su mayor problemática la disminución de la sensibilidad y pérdida de la percepción orgásmica genital. Para la mujer, puede tener más significado las relaciones basadas en besos, abrazos, caricias y juego erótico, hechos que pueden desencadenar respuestas pseudo-orgásmicas.

Alteraciones en el varón:
Las alteraciones más frecuente en los varones diagnosticados con EM, lo constituyen: la afectación de la erección, alteraciones en la eyaculación y la falta o dificultad para la percepción orgásmica genital. Lo que la mayoría de los pacientes solicitan, es la restauración de la erección para no sentirse "disminuidos en su potencia sexual".

Cuando hay una lesión medular, todo el intrincado mecanismo reflejo que controla la actividad sexual normal, se verá gravemente alterado y, en consecuencia, se producirán repercusiones neurofisiológicas sobre el arco reflejo genital, que darán lugar a determinadas alteraciones con las que nunca se debe ser dogmático acerca del pronóstico del funcionalismo sexual, ya que la respuesta sexual normal, no sólo depende del intrincado mecanismo reflejo, sino que está puesta en juego gracias a otros factores que pueden influir en la misma: los cambios físicos, los conflictos psicológicos y las presiones relacionadas con una incapacidad, y por último los problemas causados por actitudes y presiones sociales.

BIBLIOGRAFÍA:
- Garcia F. "Intervención logopédica en Esclerosis Múltiple: evaluación y tratamiento".
- A. de Ponto, Sánchez, A. "Alteraciones sexuales: Métodos Terapéuticos". Unidad de Rehabilitación sexual y Reproducción Asistida. Hospital Nacional DE parapléjicos de Toledo.
- DSM-IV. Guía de uso. Allen Frances, Michael B. First, Harold Alan Pincus, Ed.Masson.
- Cuadernos de Esclerosis Múltiple, Fundación Española de Esclerosis Múltiple (FEDEM)

 

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